Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
предоставления бесплатного проезда
на пригородном железнодорожном транспорте
и водном транспорте городского сообщения

(с изменениями от 20 апреля 2012 г., 24 марта 2015 г.)

Образец

Начальнику управления социальной политики

администрации Города Томска

Г.А. Маракулиной

от ______________________________________

________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

6340 ______, город Томск,

ул. __________________________________ дом

____________, кв. _________

телефон _________________________________

паспортные данные:

серия ____________ N _____________________

выдан ____________________________________

Заявление

Прошу выдать талоны на проезд от _______________ до ___________________

- железнодорожным транспортом пригородного сообщения;

- водным транспортом городского сообщения

до садового/огородного/дачного участка/личного подсобного хозяйства

(нужное подчеркнуть)

по маршруту ____________________________________________

в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55

"О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным

категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск".

Перечень представленных документов:

- документ, удостоверяющий личность гражданина;

- справка с места жительства и свидетельства о рождении каждого ребенка

(для многодетной семьи);

- документ, подтверждающий наличие земельного участка, предоставленного

или приобретенного для ведения садоводства, огородничества, личного

подсобного хозяйства, дачного хозяйства (нужное подчеркнуть):

- членская книжка садовода;

- акт на пользование землей;

- справка, выданная администрацией сельского поселения о наличии

земельного участка;

- свидетельство о праве собственности на землю;

- договор аренды (найма) или безвозмездного пользования земельным

участком;

- доверенность на право пользования землей;

- выписка из похозяйственной книги;

- иной документ ______________________________________________________;

- документы, подтверждающие родство или свойство с гражданином,

являющимся собственником (владельцем) земельного участка.

Не возражаю против ознакомления, осуществления любых действий в отношении

моих персональных данных, которые необходимы для подтверждения права на

получение талонов на проезд. Настоящим я признаю и подтверждаю, что

в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения

указанных выше целей третьему лицу управление социальной политики

администрации Города Томска вправе в необходимом объеме раскрывать

информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) третьим лицам,

их агентам и другим уполномоченным ими лицам

_______________ 20 г. ___________________

(дата) (подпись)

Наличие представленных документов удостоверяю.

/Специалист/ ____________________________