Приложение 2. Заявка на получение разрешения на производство земляных работ на территории муниципального образования "Город Кедровый"

Приложение 2
к Правиламблагоустройства и озеленения
территории муниципального
образования "Город Кедровый",
утвержденным решением
Думы города Кедрового
от 10 ноября 2011 г. N 54

Заявка
на получение разрешения на производство земляных работ на территории муниципального образования "Город Кедровый"
"____" __________ 20____ г.
N ___________

Наименование лица, производящего работы: _______________________________________

Адрес лица, производящего работы: ______________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ______________________________________________________

N телефона ________________________________________________________________

Адрес работ: ______________________________________________________________

Участок работ:

от _______________________________ до _____________________________________

Наименование работ: _______________________________________________________

Элементы благоустройства, которые будут нарушены:

тротуар (асфальт) ______________ кв. м, проезжая часть _____________ кв. м,

газон __________ кв. м грунт __________ кв. м бортовой камень _________ п/м

отмостка ____ кв. м зеленые насаждения _____ шт. (при наличии акта на снос)

Запрашиваемые сроки работ: начало ______ засыпка котлована (траншеи) ______

Восстановление нарушенного асфальтобетонного покрытия ______

Окончание работ _____________

Приложения:

1) копия учредительных документов (для гражданина - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, для индивидуальных предпринимателей - копия свидетельства о государственной регистрации, заверенная в установленном порядке);

2) проект производства работ;

4) график производства работ;

5) лист согласования;

6) схема организации движения автотранспорта и пешеходов на период проведения ремонтных и строительных работ на проезжей части с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытия, согласованная с заинтересованными организациями и отделом ГИБДД Кедровского ГОВД Томской области;

7) акт обследования объектов благоустройства, попадающих в зону раскопки.

Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства:

Сведения о лице, ответственном за производство работ:

Ф.И.О. _____________________________________ Должность: ___________________

Место работы ______________________________________________________________

Домашний адрес: ___________________________________________________________

N телефонов: ______________________________________________________________

При строительстве (реконструкции) и ремонте подземных инженерных сетей, сооружений дорог обязуюсь соблюдать Правила благоустройства и озеленения территории муниципального образования "Город Кедровый", утвержденные решением Думы города Кедрового от ___________ N ____.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, механизмами, рабочей силой и типовыми ограждениями.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. При завершении работ восстановленные разрушенные участки благоустройства гарантирую сдать по акту о восстановлении нарушенного благоустройства.

Об административной ответственности предупрежден.

Руководитель: _____________________________________________________________

Лицо, ответственное за производство работ: ________________________________