Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление субсидий в целях возмещения
затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства, производящим
и реализующим товары (работы, услуги)"

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

_______________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя,

_______________________________________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Заявление
о предоставлении субсидии

________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Адрес: ______________________________________________________________________

Телефон, факс, E-mail: _________________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации ________________________________

________________________________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Вид деятельности организации по ОКВЭД _______________________________________

________________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________ тыс. рублей ________________________________________________________________________

(цели предоставления субсидии в соответствии с разделом 2 Положения)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен, их понимаю и согласен с ними

_________________	________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Сообщаю следующие сведения, относящиеся к субъекту малого (среднего) предпринимательства (на момент подачи заявления):

1. _______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

2. Отрасль и вид осуществляемой деятельности ________________________________

_________________________________________________________________________ ____

3. Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

4. Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _______ листов) подтверждаю.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность (в том числе материальную) за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Согласен на осуществление Администрацией городского округа Стрежевой и Финансовым управлением Администрации городского округа Стрежевой проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

_________________	________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Приложение: __________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации/ Индивидуальный предприниматель	_______________	____________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер	_______________	____________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

"_____" ________________ 20____г.