Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление архивных
справок или копий архивных
документов, связанных с социальной
защитой граждан, предусматривающих
их пенсионное обеспечение,
а также получение льгот
и компенсаций в соответствии
с законодательством Российской Федерации
(исполнение запросов
социально-правового характера)"

В Архивный отдел Администрации городского округа Стрежевой

от ______________________________________

(фамилия)

_______________________________________

(имя)

_______________________________________

(отчество)

проживающего (ей) по адресу

_______________________________________

(адрес)

_______________________________________

телефон ________________________________

(домашний/рабочий)

______________________________________

адрес электронной почты

Заявление

Прошу подтвердить предоставление отпуска по уходу за детьми за время работы в (название учреждения) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

с _____________________________ по ____________________________________________

(указать период)

под фамилией ________________________________________________________________

(заполняется в случае смены фамилии в запрашиваемый период)

в должности __________________________________________________________________

год, месяц рождения ребенка

количество экземпляров __________

Способ получения результата (нужно подчеркнуть):

лично в Архивном отделе Администрации городского округа Стрежевой;

лично в МФЦ;

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций);

личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области)

_____________ ____________

(дата) (подпись)