Приложение 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 2
к Административному регламенту
"Выдача решения о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _____________________________________

(указывается собственник помещения

либо собственники

_______________________________________

помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

_______________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются:

фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер

телефона; для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности,

которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются:

наименование, организационно-правовая форма,

адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

______________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

______________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

______________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

этаж) Собственник(и) помещения:

Прошу разрешить ____________________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с последующей перепланировкой, переустройством или производством иных работ, без перепланировки (переустройства) или производства иных работ)

помещения, занимаемого на основании ____________________________________

(права собственности, владения)

________________________________________________________________________

, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______________20 __ г. по

"__" ______________20 __ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ______ часов в ________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение) _______________________ на ___ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуется для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на _____ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на ____ листах;

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

Способ получения ____ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

1) лично в _______ (указать наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление муниципальной услуги);

2) лично в МФЦ;

3) почтовое отправление по указанному адресу. Подписи лиц, подавших заявление

"__" ______________20 __ г. ______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ______________20 __ г. ______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ______________20 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________

Выдана расписка в получении

Документов "__" ______________20 __ г.

N ____________

Расписку получил "__" ______________20 __ г.

____________________

(подпись заявителя)

_______________________

(должность,

_______________________ ___________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)