Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 18 апреля 2016 г. N 80 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 8 февраля 2016 г. N 15

(с изменениями от 18 апреля 2016 г.)

N ____

от "__"___________ 20__ г. *

В "Единое окно" для приема документов
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области,
Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

___________________________________________

(наименование заявителя)

___________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области" в виде субсидии по направлению:

____________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
111	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V"соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

"__"______________ 20__ г.

_____________________

___________

___________________

(наименование заявителя с указанием

должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Приложение: на _____л. в ___экз. **

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента).

** Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Департамента без перечня прилагаемых к нему документов.

Перечень представляемых в Департамент документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"__"_______________ 20__ г.

_______________________	___________	__________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)
(наименование заявителя с указанием должности)

Форма

N ____

от "__"___________ 20__ г. *

В Администрацию _________________________

___________________________Томской области

(наименование муниципального образования)

Место нахождения: ________________________

_________________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

_______________________________________________________________________

(наименование муниципального правового акта)

в виде субсидии по направлению:

________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
111	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию ________________________________________________________________________

Томской области (далее - Администрация)

(наименование муниципального образования)

для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

(наименование муниципального правового акта)

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

"__"______________ 20__ г.

____________________	___________	__________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)
(наименование заявителя с указанием должности)

М.П. (при наличии)

Приложение: на _____л. в ___экз. **

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Администрации (заполняется сотрудником Администрации).

** Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Администрации без перечня прилагаемых к нему документов.

Перечень представляемых в Администрацию документов: