Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к приказу
Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 9 февраля 2015 г. N 15

N ________ от "____" ____________ 20___ г.*

В "Единое окно" для приема документов
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области,
Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

_________________________________________
(наименование заявителя)
_________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 30.01.2015 N 23а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области в 2015 году" в виде субсидии по направлению:

_________________________________________________________________________ _________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 30.01.2015 N 23а "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Томской области в 2015 году";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 % (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущие личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

"____" ____________ 20___ г.

___________________

_____________

___________________________________

(наименование заявителя

с указанием должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Приложение: на _____л. в ___экз. **

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента)

** Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Департамента без перечня прилагаемых к нему документов

Перечень представляемых в Департамент документов:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________