Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного
участка или объекта
капитального строительства"

Мэру города Кедрового _________________

Заявление

на получение разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Для физического лица, индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________ __________________________

(фамилия, имя, отчество и паспортные данные, сведения о месте жительства,

_________________________________________________________________________ __________________________

номер контактного телефона физического лица, индивидуального предпринимателя, подающего заявку)

именуемый далее Заявитель,

Для юридического лица:

_____________________________________________________________________

(фирменное наименование (наименование), сведения об организационно-правовой форме,

_____________________________________________________________________

место нахождения, почтовый адрес, номер контактного телефона юридического лица, подающего заявку)

в лице _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

действующего на основании ______________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка, объекта капитального строительства (ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

(город, микрорайон, улица, дом или адресный ориентир)

Существующий вид разрешенного использования: _____________________________________________________________________

(разрешенное использование)

Испрашиваемый условно разрешенный вид использования:

_____________________________________________________________________

в соответствии с Правилами землепользования и застройки муниципального образования "Город Кедровый", раздел, статья, часть статьи, номер пункта и т.д.

При этом сообщаю:

1. Право на пользование земельным участком закреплено:

_____________________________________________________________________

(наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)

2. Площадь земельного участка, кв. м.: _______________________________________

3. Кадастровый номер земельного участка: ____________________________________

4. Право на пользование объектом капитального строительства закреплено:

_____________________________________________________________________

(наименование документа на право собственности объекта капитального строительства)

5. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

_____________________________________________________________________

(назначение объекта, этажность, общая площадь, материал стен)

___________________ _______________________ / ___________________________

дата подпись расшифровка