Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению
по выдаче удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации

рекомендуемый образец

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения гражданам, _________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

(указать категорию заявителя из пункта 2 Административного регламента)

1. Дата рождения: __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

(наименование, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________ _________

3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации _____________________________________________________________________ (при наличии): _________________________________________________________________________ _________

(серия, номер документа, кем и когда выдан)

5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи удостоверения гражданина, _________________________________________________________________________ _________;

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________________	"___"________________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
	__________________________
	(подпись)