Приложение 1. Заявление об установлении льготной арендной платы за пользование объектом культурного наследия или объектом деревянного зодчества

Приложение 1
к постановлению
Администрации г. Томска
от 4 апреля 2016 г. N 264

Форма

Начальнику департамента

управления муниципальной собственностью

администрации Города Томска

Заявление
об установлении льготной арендной платы за пользование объектом культурного наследия или объектом деревянного зодчества

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП (при наличии)

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Республика, область, район, город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Республика, область, район, город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: 1

факс

1 Включая код города.

Прошу принять решение об установлении льготной арендной платы в размере _________________ за пользование объектом культурного наследия, объектом деревянного зодчества в связи с завершением работ по проектированию/сохранению объекта культурного наследия или ремонту, реконструкции, консервации объекта деревянного зодчества:

Наименование объекта культурного наследия, объекта деревянного зодчества:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, объекта деревянного зодчества:

Наименование работ:

(указать наименование работ)

Сведения о документах-основаниях возникновения права пользования объектом культурного наследия, объектом деревянного зодчества:

Вид документа

Сведения об охранном обязательстве (указывается в отношении объекта культурного наследия):

Вид документа

Номер

Сведения о проектной организации: 2

Организация:

2 Заполняется в случае получения льготы по завершению проектных работ.

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район, город)

улица

д.

корп.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия (указывается в отношении объекта культурного наследия)	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о подрядчике: 3

Подрядчик:

3 Заполняется в случае получения льготы по завершению работ по сохранению объекта культурного наследия /ремонта, реставрации, консервации объекта деревянного зодчества.

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения:

(Республика, область, район, город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки 4

направить по почте

4 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.