Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального земельного
контроля в отношении расположенных
в границах городского округа Стрежевой
объектов земельных отношений

____________________________________________________________________ _____

(наименование органа муниципального контроля)

_________________________		"____" __________ 20 ____г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		________________________
		(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина N ______________

По адресу/адресам: ______________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________ ____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена	___________________________________	проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ _______

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Дата, время, место проведения проверки:

"

___

"

______

20

__

г. с

___

час.

___

мин. до

___

час.

___

мин. Продолжительность

___

Общая продолжительность проверки: _______________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ _

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ _____

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) граждан, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, органа государственной власти, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ____

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ __

нарушений не выявлено ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ __

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, органа государственной власти, гражданина)

"____" ______________ 20 _____г.

________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________________________________________________________ ______

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)