Приложение N 10. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Администрации Томской области

Приложение N 10

Типовая форма
согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Администрации Томской области
(утв. распоряжением Губернатора Томской области от 23 сентября 2013 г. N 340-р)

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ____________________________________,

__________________________________________________________________________________,

(Серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий (-ая) по адресу: _______________________________________________________,

(Указать адрес проживания)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Указать цели обработки персональных данных)

даю согласие ______________________________________________________________________

(Указать наименование структурного подразделения)

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение (размещение на официальном сайте Администрации Томской области информации о результатах проведения конкурса с указанием только фамилии, имени, отчества), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:

__________________________________________________________________________________,

(Указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен (-а) с правилами обработки персональных данных в Администрации Томской области, утвержденными распоряжением Губернатора Томской области от _______________ N ________, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных.

Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

___________________ _____________________

(Дата) (Подпись)

_______________________________________________________________________

(Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

_______________________________________________________________________

(Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку

персональных данных)