Приложение N 3. Справка-расчет на выплату компенсации стоимости предоставленных социальных услуг

Приложение N 3
к Порядку
выплаты и определения
размера компенсации
поставщикам социальных услуг

Справка-расчет
на выплату компенсации стоимости предоставленных социальных услуг
за __________________________
(указать период (месяц, квартал, год)

Заявитель: _________________________________________________________________________

N п/п	Наименование социальной услуги	Тариф (руб.)	Объем социальных услуг, предусмотренный индивидуальной программой (ед.)	Стоимость социальных услуг, рассчитанная исходя из объема предусмотренного индивидуальной программой (руб.)	Объем социальных услуг, фактически предоставленных получателям (ед.)	Стоимость социальной услуги, рассчитанная исходя из объема фактически предоставленных услуг (руб.)	Сумма платы, за предоставленные социальные услуги, полученная от получателей услуг (руб.)	Размер компенсации к выплате (руб.)
1	2	3	4	гр. 5 = гр. 3 * гр. 4	6	гр. 7 = гр. 3 * гр. 6	8	9

* В случае если гр. 6 <= гр. 4, то размер компенсации рассчитывается по формуле гр. 9 = гр. 7 - гр. 8.

Руководитель	_______________	/______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_______________	/______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"____" ______________ 20__ г.

Отметка Центра социальной поддержки (социального обслуживания) населения (нужное отметить знаком - v):

предоставить компенсацию;

отказать в предоставлении компенсации

Уполномоченное лицо	_____________________	/____________	/_________________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Расчет проверил	_____________________	/____________	/_________________________
	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"____" ______________ 20__ г.