Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 9 августа 2016 г. N 859 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Перечню документов,
входящих в состав заявки

(с изменениями от 9 августа, 27 октября 2016 г.)

Начальнику

управления экономического развития

администрации Города Томска

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

в сумме __________ тыс. рублей на финансовое обеспечение (возмещение) (нужное подчеркнуть) понесенных затрат, связанных с: _________________________________________________________________________ _____

(Указать виды затрат в соответствии с пунктом 6.5

Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат на создание, развитие и обеспечение деятельности центров молодежного инновационного творчества)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. (отчество - при наличии) руководителя заявителя _______________________________

2. Юридический адрес заявителя ____________________________________________________

Фактический адрес заявителя _______________________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица:____________________

_________________________________________________________________________ _______

4. Банковские реквизиты заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на получение субсидии ______________________________________________________________

6. Краткое описание деятельности заявителя _________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

7. Наименование проекта, претендующего на получение субсидии _______________________

_________________________________________________________________________ _______

8. Краткое описание проекта _______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

9. Контактное лицо (лица)_________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

10. Контактные телефоны: рабочий ________________ сотовый ________________________

Факс ______________________ E-mail:______________________________________________

11. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 11

12. Обязуется не предоставлять в целях финансового обеспечения (возмещения) затраты на приобретение техники и оборудования, бывших в употреблении, в том числе высокотехнологичного оборудования (с комплектом запчастей и расходных материалов), электронно-вычислительной техники (оборудования для обработки информации), оборудования для проведения видеоконференций, периферийных устройств, копировально-множительного оборудования.

13. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 13

14. Обязуется не предоставлять в целях финансового обеспечения (возмещения) за счет субсидии затраты по приобретению товаров, работ, услуг у лиц, которые являются взаимозависимыми по отношению к Получателю.

15. Обязуется своевременно исполнять обязанности по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды, за неисполнение данных обязанностей заявитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Настоящим гарантирую, что вся предоставленная информация, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком проведения мероприятия по предоставлению субсидий.

Со всеми условиями проведения мероприятия по предоставлению субсидий ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Руководитель юридического лица

(уполномоченное лицо по доверенности от "____" _________ 20__ г. N _____)

______________________ /__________________________/

М.П. (подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

"___" ____________ 20__ год