Приложение N 3. Запрос об аннулировании охотничьего билета

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов"

Начальнику Департамента охотничьего

и рыбного хозяйства Томской области

Запрос
об аннулировании охотничьего билета

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

_______________________________________________________ года рождения,

(дата рождения)

уроженец ________________________________________________________________

(место рождения по паспорту)

_____________________________________________________________________________, проживающий по адресу:

___________________________________________________________________________

(адрес указывается с почтовым индексом)

_____________________________________________________________________________

телефоны: домашний - ___________________, мобильный -______________________, адрес электронной почты ________________________________________________,

Прошу

аннулировать выданный мне охотничий билет серии ___________ N _____________ дата

выдачи ________________________________________ орган, выдавший билет: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в связи _____________________________________________________________________________ (указать причины обращения за предоставлением государственной услуги)

__________________________________________________________________

____________________	________________	______________
/фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)/	/подпись/	/дата/

Согласие на обработку персональных данных при предоставлении государственной услуги:

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

паспорт: серия______номер________кем и когда выдан______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства:________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания:_______________________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента охотничьего и рыбного хозяйства Томской области, зарегистрированного по адресу: г. Томск, пр. Кирова, 14, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение), передачу персональных данных третьей стороне, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Департамент охотничьего и рыбного хозяйства Томской области.

Согласие на обработку дается в отношении следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью организации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" аннулирования охотничьего билета и ведения государственного охотхозяйственного реестра.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

Дата начала обработки персональных данных:	__________________________________
	(число, месяц, год)

________________	_______________________	________________
(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)