Приложение N 1. Заявка на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области

Приложение N 1
к Порядку
отбора юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
на присвоение статуса резидента
промышленного парка в Томской области

Форма

Заявка
на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области ___________________________________________________________,
(Наименование лица, претендующего на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области)

зарегистрированное по адресу:

_______________________________________________________

______________________________________________________,

контактные данные:

почтовый адрес

______________________________________________________,

номера телефона, факса

______________________________________________________,

адрес электронной почты

______________________________________________________,

год создания (регистрации)

______________________________________________________,

принадлежность лица к одной из категорий:

Вариант	Крупное предприятие	Среднее предприятие	Малое предприятие	Микропредприятие	Индивидуальный предприниматель
Отметка	Ў	Ў	Ў	Ў	Ў

просит присвоить статус резидента промышленного парка

_______________________________________________________

(Указать наименование промышленного парка)

с целью реализации инвестиционного проекта:

наименование проекта

___________________________________________________,

срок реализации проекта

_________________________________________________,

основной вид экономической деятельности (ОКВЭД)

_________________________,

краткое описание проекта

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________;

потребность в площади ___ га, в том числе площадь застройки ___ м2:

производственная площадь ___ м2;

офисная площадь ___ м2;

складская площадь ___ м2.

Сводная потребность в инфраструктуре промышленного парка:

Параметры производства	Единица измерения параметра	Значение параметра
1. Требования к земельному участку
Санитарно-защитная зона	м
Класс вредности выбросов/класс вредности предприятия	N класса
2. Требования к инженерной инфраструктуре
Потребность в электроснабжении	МВт
Категория электроснабжения
Потребности газоснабжения на отопление	нм3/час
Потребности газоснабжения на технологические нужды	нм3/час
Потребности газоснабжения (отопление + тех. нужды)	нм3/час
Водоснабжение питьевое	л/сек
Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее	л/сек
Водоснабжение на технологические нужды	л/сек
Водоснабжение питьевое (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее	м3/час
Водоснабжение на технологические нужды (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоснабжение питьевое + технологические нужды (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоснабжение питьевое + технологические нужды	м3/сутки
Водоотведение хозбытовое (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоотведение технологическое (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоотведение хозбытовое + технологическое (максимальный часовой расход)	м3/час
Водоотведение хозбытовое	м3/сутки
Водоотведение технологическое	м3/сутки
Водоотведение хозбытовое + технологическое	м3/сутки
Канализация дождевая	м3/сутки
3. Требования к транспортной инфраструктуре
Вход сырья	т/сутки
Выход готовой продукции	т/сутки
Отходы	т/сутки
Требуется ЖД ветка	да/нет
Количество вагонов вход/выход	ваг./сутки
Количество автотранспортных средств вход/выход	ТС/сутки
Планируемый режим работы/число смен/количество дней в году	ед./дн.
Численность персонала (в максимальную смену/общая)	чел.

Подписанием настоящей заявки подтверждаю:

отсутствие процедур ликвидации, реорганизации или процедур, применяемых в деле о несостоятельности (банкротстве), неурегулированной просроченной задолженности по заработной плате, налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации, задолженности по оплате уставного капитала, просроченной кредиторской задолженности и убытков за предыдущий год и предшествующие кварталы текущего года в отношении ______________________________________;

(Указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), претендующего на присвоение статуса резидента промышленного парка)

______________________________________________________

свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение управляющей компанией данных проекта, а также размещение информации в сети Интернет на Инвестиционном портале Томской области и иных сайтах для продвижения инвестиционного проекта;

полноту и достоверность сведений и документов, предоставляемых в соответствии с пунктом 3 Порядка отбора юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на присвоение статуса резидента промышленного парка в Томской области.

Приложение: документы на ___ л. в 1 экз.

"___" __________ 20__ года

__________________	__________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

(При наличии)