Приложение N 2. Заявление гражданина о предоставлении жилого помещения для социальной защиты отдельных категорий граждан без учета очередности

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 6 июня 2016 г. N 181а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке и условиях предоставления
жилых помещений для социальной
защиты отдельных категорий граждан

(с изменениями от 6 июня 2016 г.)

Форма заявления гражданина
о предоставлении жилого помещения
для социальной защиты отдельных категорий
граждан без учета очередности

_____________________________

(Наименование законного владельца жилых помещений

специализированного жилищного фонда Томской

области)

От __________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), место жительства, номер телефона)

Заявление

Прошу предоставить мне в безвозмездное пользование жилое помещение для социальной защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области

по адресу: _________________________________________________________________

В настоящее время:

	со мной заключен договор безвозмездного пользования жилого помещения для социальной
защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу: __________________________________________________
	я являюсь членом семьи гражданина, с которым договор безвозмездного пользования
жилым помещением был прекращен в связи с его смертью, и на день его прекращения я был (а) указан как член семьи в договоре безвозмездного пользования жилым помещением для защиты отдельных категорий граждан в специализированном жилищном фонде Томской области по адресу:

Состав семьи _____________ человек (а):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Число, месяц, год рождения

Я даю свое согласие на предоставление мне социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания в случае признания меня недееспособным или утраты мной способности к самообслуживанию, если совместно проживающие со мной члены моей семьи, имеющие способность к самообслуживанию, не выразят письменного согласия на осуществление ухода за мной.

Решение о предоставлении в пользование жилого помещения либо об отказе в предоставлении в пользование жилого помещения прошу:

	выдать мне лично;
	направить почтовым отправлением.

Регистрационный номер заявления:		_____________________________
Дата приема заявления:		"___"_______________ 20____ г.
Специалист:	________________	___________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)