Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 7 июня 2013 г. N 111-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки лицам, удостоенным почетного

звания "Почетный гражданин Томской области"

(с изменениями от 15 ноября 2010 г.,

11 февраля 2011 г., 8 ноября 2012 г.,

7 июня 2013 г.)

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт

Улица

дом

кв.

Дата рождения

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

В соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
	Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Компенсация расходов за пользование стационарным телефоном и радио
	Компенсация расходов по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией
	Оплата путевки в санаторно-курортное или другое учреждение либо оплата проживания по месту отдыха
	Компенсация расходов на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом междугородного сообщения
	Компенсация расходов на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных протезов, изготовленных из драгоценных металлов) в областных государственных или муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных на территории Томской области
	Компенсация расходов на лекарственные средства, приобретённые по рецептам врачей
	Компенсация расходов, в том числе на сопровождающее лицо, на приобретение билета (абонемента) для посещения мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и спортивно-оздоровительных организаций, расположенных на территории Томской области

В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

	Документы, подтверждающие расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

	Документы, подтверждающие расходы на оплату стационарного телефона и радио:
1)
2)

	Документы, подтверждающие расходы по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией
1)
2)

	Документы, подтверждающие расходы на проезд к месту отдыха и обратно в пределах территории Российской Федерации один раз в год железнодорожным, воздушным (за исключением бизнес-класса воздушных перевозок), водным или автомобильным транспортом междугородного сообщения
1)
2)
3)
4)

	Документы на оплату путевки в санаторно-курортное или другое учреждение либо на оплату проживания по месту отдыха
1)
2)
3)
4)
5)
6)

	Документы, подтверждающие расходы на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением зубных протезов, изготовленных из драгоценных металлов):
1)
2)
3)

	Документы, подтверждающие расходы на приобретение лекарственных средств:
1)
2)
3)

	Документы, подтверждающие расходы на приобретение билета (абонемента) для посещения мероприятий или пользование услугами учреждений культуры и искусства и спортивно-оздоровительных организаций, расположенных на территории Томской области:
1)
2)
3)

	В том числе на сопровождающее лицо:

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (компенсации) (ниже - нужное заполнить):

путем зачисления на счет

N

кредитной организации

через оператора почтовой связи

иным предусмотренным законодательством способом_________________________

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента социальной защиты населения Томской области, расположенного по адресу: Шевченко ул., д. 24, г. Томск, 634021, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты и иных социальных выплат, а также мер социальной поддержки, установленных Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Томской области", для реализации полномочий, возложенных на Департамент социальной защиты населения Томской области действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной защиты населения Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

_____________________________

(число, месяц, год)

________________

(подпись)

Дата

Подпись

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление

с приложением документов

на

листах принято

"

"

20

г.

Специалист

.

Дата

Подпись