Приложение 1. Анкета соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск"

Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и выплат
именных стипендий муниципального
образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию по назначению именных

стипендий муниципального образования "Город Томск"

Анкета
соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск"

Направление:

	гуманитарные науки
	физико-математические
	естественные науки
	технические науки (отметить нужное)

Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество (при наличии)_____________________

Дата рождения _________________

паспорт: серия ________ номер _______________, кем и когда выдан ____________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

Регистрация по месту пребывания __________________________________________________

Место обучения:

ВУЗ ___________________________ Факультет _________________________________

Специальность (направление) _________________ Курс _____ N группы _________

Контактный телефон (при наличии) ___________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами. Также я выражаю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в документах, представляемых мною согласно Положению о порядке назначения и выплат именных стипендий муниципального образования "Город Томск", в целях участия в конкурсе на соискание именной стипендии муниципального образования "Город Томск" сотрудниками управления молодежной политики администрации Города Томска, сотрудниками иных органов администрации Города Томска и муниципального учреждения, осуществляющего функции по ведению бухгалтерского учета в управлении молодежной политики администрации Города Томска.

Я согласен(а), что мои персональные данные (Ф.И.О. (последнее - при наличии), информация о месте обучения) могут быть размещены в общедоступных источниках информации, в том числе на официальных информационных серверах администрации Города Томска и управления молодежной политики администрации Города Томска. При этом под обработкой указанных персональных данных я понимаю все действия (операции) с персональными данными, осуществление которых регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Сроком, в течение которого действует настоящее согласие на обработку персональных данных, является 1 (один) год. Посредством письменного заявления я могу отозвать данное согласие на обработку моих персональных данных.

Подпись соискателя _______________________/_______________/ Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Дата "___" ______________ 20__ г.