Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению

Администрации Томской области

от 6 сентября 2012 г. N 345а

Приложение

к Правилам выплаты инвалидам

(в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства

в соответствии с медицинскими

показаниями, или их законным

представителям компенсации

уплаченной ими страховой премии

по договору обязательного

страхования гражданской

ответственности владельцев

транспортных средств

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ___________________ (района, города)"

Заявление

Гр. ______________________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________

Телефон: __________________

Паспортные данные: серия _____________ номер_________________ дата выдачи: ________________________ кем выдан: ______________________________

_______________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за период с "____" ____________ 20___ г. по "____"___________ 20___ г.

Перечисление компенсации прошу производить:

через организацию почтовой связи по адресу:

_________________________________________________________________;

на счет

(Номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)

открытый в _______________________________________________________;

(Наименование кредитной организации)

через иную организацию ___________________________________________.

(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

Представленные мною документы в количестве _______________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________________

Зарегистрировано N __________________ Специалист участка N _______________

Дата приема заявления "_____" _____________ 20____ г.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(Линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

от "_____" ____________ 20____ г. принял _________________________________