Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации Томской области

от 6 сентября 2012 г. N 345а

Приложение 1

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки в виде

денежной компенсации при оплате

жилищно-коммунальных услуг

отдельным категориям граждан,

проживающих и работающих

(работавших) в сельской местности

на территории Томской области

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________

________________________________________________________ (района, города)"

Гр. _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ______________

Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________

_______________________________________________________________________

Дата регистрации: ________________

Срок регистрации по месту пребывания с ______________ по _____________

Телефон домашний: ______________, телефон контактный: ______________

Паспортные данные: серия _________ номер ______________ дата выдачи: ____________ кем выдан: _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место работы: _____________________________________________________

Занимаемая должность: _____________________________________________

Дети, находящиеся на иждивении, ______ чел., в том числе _______ чел. старше 18 лет.

Для пенсионеров:

последнее место работы: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

стаж по последнему месту работы: ____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 256-ОЗ "О социальной поддержке при оплате жилищно-коммунальных услуг отдельных категорий граждан, проживающих и работающих (работавших) в сельской местности на территории Томской области" прошу назначить единовременную денежную компенсацию:

за _____ квартал 20_____ года) / на твердое топливо (ненужное зачеркнуть).

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию путем зачисления на личный счет N

в кредитной организации: ___________________________________________

через организацию почтовой связи:

через иную организацию: ____________________________________________

(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

_______________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден (а).

Я уведомлен (а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату компенсации.

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление ___________________ с приложение документов на _____ листах принято

"_____" ______________ 20____ г.

Зарегистрировано N _________________ специалист участка N ________________