Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

Администрации Томской области

от 6 сентября 2012 г. N 345а

Приложение

к Порядку присвоения почетного

звания "Ветеран труда Томской

области"

Форма

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения ______________________

________________________________________________________ (района, города)"

Гр. _______________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ______________

Адрес с указанием почтового индекса: ________________________________

_______________________________________________________________________

Дата регистрации: __________________

Срок регистрации по месту пребывания с _____________ по _____________

Телефон домашний: ____________, телефон контактный: ________________

Паспортные данные: серия _________ номер _______________

дата выдачи: ______________________ кем выдан: __________________________

_______________________________________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Томской области от 7 декабря 2007 года N 260-ОЗ "О ветеранах труда Томской области" прошу:

			присвоить мне почетное звание "Ветеран труда Томской области";
			назначить ежемесячную денежную выплату.
В квадрате слева от каждой из выбранных услуг проставляется значок "V"

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

		копию удостоверения о праве на льготы;
		документы, подтверждающие право на присвоение звания
		"Ветеран труда Томской области":

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу запросить путем межведомственного информационного взаимодействия следующие документы (сведения из документов) (укажите документы (сведения), наименование и адрес органа, из которого в рамках межведомственного взаимодействия должны быть получены данные документы (сведения):

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату:

путем зачисления на личный счет N

в кредитной организации: ___________________________________________

через организацию почтовой связи:

через иную организацию: ____________________________________________

(Наименование организации, место нахождения, реквизиты)

_______________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных мною сведений предупрежден (а).

Я уведомлен (а) о необходимости своевременного сообщения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Дата ___________________ Подпись заявителя _______________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление ___________________ с приложение документов на _____ листах принято

"_____" ______________ 20____ г.

Зарегистрировано N _________________ специалист участка N ________________