Приложение. Анкета кандидата на соискание премии Губернатора Томской области имени Героя Социалистического труда Белозерцевой Екатерины Наумовны

Приложение
к положению
о премии Губернатора Томской
области имени Героя
Социалистического труда
Белозерцевой Екатерины Наумовны

Форма

Анкета
кандидата на соискание премии Губернатора Томской области имени Героя Социалистического труда Белозерцевой Екатерины Наумовны

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ____________________

_______________________________________________________________

2. Должность, место работы

_______________________________________________________________

(Полное наименование организации)

_______________________________________________________________________

3. Дата рождения

___________________________________________________

(Число, месяц, год)

4. Контактный телефон ______________________________________________

5. Общий трудовой стаж работы _____________________________________,

стаж работы в сельскохозяйственной организации Томской области, выдвинувшей кандидата на соискание Премии ___________________________________________

6. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________________________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________

8. Показатель продуктивности на одну корову по закрепленной группе коров за предшествующий год согласно журналу учета надоя молока по форме N СП-21

________________________________________________________________

9. Производственные показатели подтверждаю

_______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата)

_____________________________	/_______________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кандидата)	(Подпись)
________________________________ /	_______________
(Должность руководителя сельскохозяйственной организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

"______" _________________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенного по адресу: 634003, г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

документ, удостоверяющий личность;

номер телефона;

идентификационный номер налогоплательщика;

дата поступления на работу и дата увольнения.

Я ознакомлен (а), что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.

Дата начала обработки персональных данных:	__________________________
	(Число, месяц, год)