Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов в сфере сельскохозяйственного производства Томской области

Приложение N 3
к Порядку
проведения конкурсного отбора
инвестиционных проектов
в сфере сельскохозяйственного
производства Томской области

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

_________________________________________

(Наименование заявителя)

_________________________________________

Заявка
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов в сфере сельскохозяйственного производства Томской области
_________________________________________________
(Наименование заявителя)

1.	Наименование инвестиционного проекта
2.	Сокращенное наименование заявителя
3.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) / код причины постановки на учет в налоговом органе заявителя (КПП)
4.	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5.	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7.	Юридический адрес заявителя
8.	Место нахождения (место жительства)
9.	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10.	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11.	Применяемая система налогообложения
12.	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/нет
	животноводство	Да/нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке (место жительства, фамилия, имя, отчество при наличии), то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

________________ 20__ г.

______________________	_____________	____________________
(Наименование заявителя)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Место печати

(при наличии)

Приложение: на _____ л. в ___ экз.