Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Томской области

Приложение N 1

к Закону Томской области

"Об отзыве Губернатора Томской области"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Томской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Томской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Томской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву

___________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Томской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы __________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Томской области N ___________