Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 22 ноября 2016 г. N 1214 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
инвалидам с нарушением функций
опорно-двигательного аппарата,
семьям, имеющим детей-инвалидов
с нарушением функций
опорно-двигательного аппарата

(с изменениями от 22 ноября 2016 г.)

Заполняется при подаче заявления инвалидом

Председателю комитета жилищной политики администрации Города Томска

от гражданина (ки),

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу

(почтовый адрес)

____________________________________________________,

(номер телефона)

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель,

(фамилия, имя и отчество)

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным условиям, предусмотренным разделом 23 Положения и включить меня в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения и (или) социальной (материальной) помощи на оплату услуг по подбору жилого помещения и юридическому сопровождению сделки по приобретению жилого помещения:

Состав семьи:

Заявитель

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

супруга (супруг),

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

дети:

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)									, выданный
	"		"				г.,

проживает по адресу;

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный

"

"

г.,

проживает по адресу;

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении), выданный

"

"

г.,

проживает по адресу;

мать,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

отец,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

подопечный,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

опекун,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении прошу уведомить путем направления письменно почтовой связью по адресу_______________________________________/ лично (нужное подчеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял:

Фамилия, инициалы специалиста_____________________________

Дата приема документов ________________________

Время приема документов _______________________

Регистрационный номер в журнале учета__________

Заполняется при подаче заявления семьей, имеющей ребенка-инвалида

Председателю комитета жилищной политики администрации Города Томска

от семьи,

проживающей по адресу

(почтовый адрес)

_____________________________________________________

(номер телефона)

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель,

(фамилия, имя и отчество)

паспорт,

(серия и номер паспорта,

,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным условиям, предусмотренным разделом 23 Положения и включить нашу семью в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения и (или) социальной (материальной) помощи на оплату услуг по подбору жилого помещения и юридическому сопровождению сделки по приобретению жилого помещения:

Состав семьи:

Ребенок - инвалид

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

мать,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

отец,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

брат,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

сестра,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

опекун,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г., проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

(родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт							, выданный
"		"						г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении просим уведомить путем направления письменно почтовой связью по адресу_______________________________________/ лично (нужное подчеркнуть).

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)
(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял:

Фамилия, инициалы специалиста_____________________________

Дата приема документов ________________________

Время приема документов _______________________

Регистрационный номер в журнале учета__________