Приложение. Заявление о заключении соглашения о предоставлении субсидии

Приложение
к Положению
о предоставлении субсидий на повышение
Продуктивности в молочном скотоводстве

N ___ от "__"____________ 20 __ г.*

В управление экономического развития

администрации Города Томска

Место нахождения: г. Томск, ул. Плеханова, д. 4

_________________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________________

Заявление
о заключении соглашения о предоставлении субсидии

Прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на государственную поддержку сельскохозяйственного производства в Городе Томске на 2017 год в соответствии с постановлением администрации Города Томска от 16.09.2015 N 888 "Об утверждении Положений о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям из бюджета муниципального образования "Город Томск" в 2017-2019 годах".

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представленных в управление экономического развития администрации Города Томска (далее - Управление);

- что по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего заявления:

- заявитель не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- заявитель не является получателем средств из областного бюджета и бюджета муниципального образования "Город Томск" в соответствии с иными нормативными правовыми актами Города Томска на цели предоставления субсидии;

- у заявителя отсутствует просроченная задолженность перед областным бюджетом и бюджетом бюджета муниципального образования "Город Томск";

- заявитель не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничений на осуществление хозяйственной деятельности.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокировку, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

"__"_________20__ г.

_______________________________________	______________	_____________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_______________________

*Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Управлении

(заполняется сотрудником Управления)