Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Постановка граждан на учет в

качестве нуждающихся в жилых

помещениях"

В ___________________________________________

наименование администрации района Города Томска

от

_______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

________________________________________

почтовый адрес заявителя

________________________________________

адрес электронной почты *

___________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

Ответ прошу представить ______________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью,

получение заявителем лично, по адресу электронной

почты * (при желании заявителя получить результат

предоставления муниципальной услуги дополнительно

по адресу электронной почты)

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях

по основанию (ям) **:

1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма, на праве

собственности;

2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена

семьи ниже учетной нормы;

3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых

помещений требованиям;

4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой

хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной

квартире невозможно;

5) иное _______________________________________________________________

(указывается иное основание, предусмотренное

Законом Томской области)

Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на

получение жилого помещения по договору социального найма.

"__" ________ 201_ г. ______________

дата подачи заявления подпись

*- заполняются по желанию заявителя

** При заполнении заявления гражданин подчеркивает одно или несколько

оснований, по которым он просит принять на учет в качестве нуждающегося в

жилых помещениях.