Приложение 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 1

к Административному регламенту

"Принятие решений о переводе жилого

помещения в нежилое помещение

или нежилого помещения в жилое помещение"

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от _______________________________________________________________

(указывается собственник помещения, либо собственники

_______________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

_______________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _______________________________

(указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

помещение с последующей (перепланировкой,

переустройством или производством иных

работ, без перепланировки (переустройства) или производства иных работ)

помещения, занимаемого на основании _______________________

(права собственности, владения)

_________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________

20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переводимое помещение)

___________________________________________________ на ___ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуется для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на _____ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

Подписи лиц, подавших заявление

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

"__" __________ 20__ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи

заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении

документов "__" ________________ 20__ г.

N _______________

Расписку получил "__" ________________ 20__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)