Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Принятие решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"принятие решения о предварительном
согласовании предоставления земельного участка"

Форма заявления для предоставления
муниципальной услуги "Принятие решения о предварительном
согласовании предоставления земельного участка"

Начальнику департамента

архитектуры и градостроительства

администрации Города Томска

от __________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(Указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства

заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(для гражданина), наименование и место нахождения заявителя (для юридического

лица), государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических

лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо)

Почтовый адрес (для юридических лиц

дополнительно указывается юридический

адрес) ______________________________

_____________________________________

тел. ________________________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка кадастровый номер ____________________________________ либо согласно прилагаемой схеме расположения земельного участка на кадастровом плане территории (нужное подчеркнуть)

с целью использования земельного участка для ________________________________________________________________________ на праве _____________________________________ (указать вид права, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав) на основании ______________________________________ (указать основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд): ____________________________________________________________________

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) ______________________________________________

Перечень прилагаемых документов (поставить отметку в соответствующих графах):

__ копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей) либо представителя заявителя

__ схема расположения земельного участка

__ документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия;

__ заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

__ документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае обращения с заявлением представителя заявителя);

__ подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов (в случае если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства);

Дата _______________

Подпись ____________