Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Администрации г. Томска от 12 октября 2016 г. N 1073 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления
Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям) детей,
посещающих частные образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования,
в целях возмещения затрат
за присмотр и уход
(с изменениями от 24 марта, 11 ноября 2015 г., 12 октября 2016 г.)
В управление социальной политики
администрации Города Томска
От
________________________________
Адрес регистрации
________________________________
Адрес фактического проживания
________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход
Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (ИПП), адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на счет
N счета ___________________________ в кредитной организации ____________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) получателя: ________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получение денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, посещающих частные образовательные организации, реализующие основную общеобразовательную программу дошкольного образования, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Приложение:
1) документ, удостоверяющий личность;
2) свидетельство о рождении ребенка;
3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей);
4) документ, подтверждающий посещение ребенком частной образовательной организации (договор, справка, и т.д.);
5) выписка кредитной организации с указанием номера счета заявителя и реквизитов кредитной организации.
Подпись заявителя _______________
Дата ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.