Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 12 октября 2016 г. N 1073 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
ежемесячной денежной выплаты
студентам на проезд в транспорте
общего пользования (автобусе)
в пригородном сообщении
в пределах муниципального образования
"Город Томск"

(с изменениями от 12 октября 2016 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

телефон ________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет N счета _______________ в

кредитной организации _____________________________________________________

Ф.И.О.(последнее при наличии)Получателя: ________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной

информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью(последнее при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" и в связи с получением ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск" даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) справка об обучении в очной форме из образовательных организаций, реализующих образовательные программы среднего профессионального, высшего образования;

5) выписка кредитной организации с указанием номера счета

заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________