Приложение N 1. Запрос (заявление)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

в Департамент социальной защиты населения Томской области

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

______________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира)

______________________________________________________

Номер контактного телефона: ____________________________

Паспорт: ______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________________________

С паспортом сверено: ___________________________________

(подпись специалиста)

Запрос (заявление)

Прошу выдать удостоверение * _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать категорию заявителя из пункта 2 Административного регламента)

Представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________________

* в случае запроса на выдачу дубликата удостоверения указать обстоятельства утраты или порчи

___________________	___________________
(дата)	(подпись)

Принято "___"________ 20___ г.
___________	_____________________________________________________________
(подпись)	(инициалы, фамилия и должность лица, ответственного за прием документов)