Приложение 4. Заявление на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, аннулирование разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"

Главе Томского района

Заявление
на аннулирование разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу аннулировать разрешение на установку рекламной конструкции от "___"___________20___г. N ______,

выданное на рекламную конструкцию (указать тип): ________________________________

_____________________________________________________________________________

(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло, воздушный шар, аэростат, иное техническое средство стабильного территориального размещения)

по адресу _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

на объекте недвижимого имущества ______________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединена рекламная конструкция)

по следующим основаниям: _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Способ получения ____ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

лично в Комитете по архитектуре и градостроительству:

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае если такая возможность предусмотрена);

личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области) (в случае если такая возможность предусмотрена).

________________20___г.	_____________________	______________
дата	ФИО	подпись