Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 августа 2018 г. - Приказ Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 9 августа 2018 г. N 96

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к приказу
Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 2 марта 2015 г. N 34

(с изменениями от 30 мая 2016 г., 9 августа 2018 г.)

Регистрационный номер _______________ от __ _______ 20 __ ________ г.*

Форма

В Департамент
по социально-экономическому
развитию села Томской области,

634003, г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

Заявление
о предоставлении субсидии**

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области" в виде субсидии по направлению

_________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1. Наименование и контактные данные Заявителя
Полное наименование
Сокращенное наименование
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) /Код причины постановки на учет (КПП)
Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, электронная почта)
Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, электронная почта)
2. Реквизиты заявителя для перечисления субсидии:
Расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
Банковский идентификационный код
3. Наименование системы налогообложения Заявителя

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии по указанному в настоящем заявлении направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, предусмотренным постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области" по указанному в настоящем заявлении направлению.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Приложение: на _____ л. в ___ экз. **

Перечень представляемых в Департамент копий документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

______________ 20__ г.

_____________________	________________	_____________________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)

М.П. (при наличии)

--------------------------------

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления заполняется сотрудником Департамента.

** Заявление о предоставлении субсидии не принимается без перечня прилагаемых к нему документов, указанных в Приложении к настоящему заявлению. Количество листов и экземпляров Приложения заполняется сотрудником Департамента.