Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 4
к Положению
о предоставлении субсидий на развитие
личных подсобных хозяйств и субсидий
на развитие крестьянских (фермерских) хозяйств

N _________ от "__" __________ 20__ г. <*>

В Администрацию городского округа Стрежевой

Место нахождения: Томская область, г. Стрежевой

ул. Ермакова, 46а

_______________________________________________

(наименование заявителя)

_______________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка расходования местными бюджетами субвенций на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства и внесении изменений в постановление Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а", постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 25.10.2018 N 811 "Об утверждении Общего порядка предоставления субсидий сельскохозяйственным производителям городского округа Стрежевой"

в виде субсидии по направлению:

___________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, e-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, e-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/Нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию городского округа Стрежевой (далее - Администрация)

---------------------------------------------

(наименования муниципального образования)

для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка расходования местными бюджетами субвенций на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства и внесении изменений в постановление Администрации Томской области от 08.02.2016 N 36а", постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 25.10.2018 N 811 "Об утверждении Общего порядка предоставления субсидий сельскохозяйственным производителям городского округа Стрежевой";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70% (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

"__" __________ 20__ г.

_____________________________________	__________	_________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Приложение: на __________ л. в __________ экз.

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Администрации (заполняется сотрудником Администрации)

<**> Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником Администрации без перечня прилагаемых к нему документов

Перечень представляемых в Администрацию документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

_____________________________________	___________	_________________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)