Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
"Продажа, предоставление в аренду
земельных участков гражданам для ведения
садоводства, дачного хозяйства"

Начальнику департамента

управления муниципальной собственностью

администрации Города Томска

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя,)

______________________________________

(почтовый (электронный) адрес)

______________________________________

(номер телефона)

______________________________________

Заявление

На основании ____________ Земельного кодекса Российской Федерации (подпункта 15 пункта 2 статьи 39.6 ЗК РФ/ подпункта 10 пункта 2 статьи 39.3 ЗК РФ) прошу предоставить на праве _____________________ (аренды/собственности) земельный участок с кадастровым номером __________________________, для цели использования: __________________ (для ведения садоводства или для ведения дачного хозяйства). Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ (при наличии).

Перечень прилагаемых документов:

Подлежат приложению заявителем:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя, копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявителя
	документ, подтверждающий право заявителя на приобретение земельного участка в собственность или в аренду на особых условиях, установленных земельным законодательством

Прилагаются по желанию заявителя:

	выписка из Единого государственного реестра недвижимости (ЕГРН) об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке); в случае отсутствия в ЕГРН сведений о правах на приобретаемый земельный участок уведомление об отсутствии в ЕГРН запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на указанный земельный участок
	кадастровый паспорт земельного участка.
	решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

Выражаю свое согласие на осуществление департаментом управления муниципальной собственностью администрации Города Томска обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся содержащаяся в настоящем заявлении информация, относящаяся в соответствии законодательством РФ к моим персональным данным, предоставляется в целях их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения. Указанное согласие предоставляется с момента регистрации настоящего заявления в отделе организационно-кадровой работы департамента и бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства РФ".

"_____"_____________ 20___ г.

_____________	/_________________
(подпись)	(инициалы, фамилия)

_________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя