Приложение 4. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 4

к Административному регламенту

"Принятие решений о переводе жилого

помещения в нежилое помещение

или нежилого помещения в жилое помещение"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г.)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ___________________________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из

_____________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения помещения: ___________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с последующей перепланировкой,

переустройством или производством иных работ)

помещения, занимаемого на основании _________________________________________

(права собственности, владения)

_____________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________ часов в ______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение)

_______________________________________________________ на ________ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на _____ листах;

3) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

Подписи лиц, подавших заявление

"___" __________ 20__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г.	__________________	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использовании таких средств

_____________________________

(подпись заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления N _______________________________

Выдана расписка в получении "___" _________________ 20__ г.

документов N ___________

Расписку получил "___" _________________ 20__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

______________________________________	___________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)