Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Администрации городского округа Стрежевой от 27 ноября 2017 г. N 880

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к порядку
предоставления отдельным категориям детей
в возрасте от 7 до 15 лет (включительно),
проживающим на территории городского
округа Стрежевой, путевок в выездные
загородные стационарные оздоровительные
лагеря в период летних школьных каникул

(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

Начальнику Управления образования

Администрации городского округа Стрежевой

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

Заявление
о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребёнку путёвку в выездной загородный стационарный оздоровительный лагерь, расположенный на территории Российской Федерации

Ф.И.О ребенка	Полных лет	Дата рождения	Серия и N свидетельства о рождении (паспорта)	Школа, класс	Ф.И.О родителя	Адрес проживания, Контактные телефоны

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации родителя (законного представителя) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

2) копия свидетельства о рождении ребенка, для детей старше 14 лет - копию паспорта ребенка на которого запрашивается путевка;

3) справка муниципального общеобразовательного учреждения об обучении ребенка;

4) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя);

5) документ, подтверждающий отнесение ребенка к одной из категорий, предусмотренных пунктом 5 Порядка (при наличии).

6) сведения о СНИЛС - страховом номере индивидуального лицевого счета ребенка (заявитель вправе предоставить по собственной инициативе).

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации. _____________________________________

С порядком оказания услуги, утверждённым Постановлением Администрации городского округа Стрежевой N ___ от ____2016, ознакомлен, согласен, копию получил на руки ___________

Ознакомлен с перечнем сухого пайка, согласованным с ТО Роспотребнадзора, разработанным на основании санитарно-эпидемиологических правил СП 2.5.3157-1___________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю добровольное согласие на оказание медицинским работником, сопровождающим моего несовершеннолетнего ребёнка к месту отдыха и обратно, на принятие им всех необходимых (неотложных) медицинских манипуляций, а также принятие им всех необходимых (неотложных) мер и решений, по вопросам медицинского вмешательства. Я удостоверяю, что текст данного мною добровольного информированного согласия мною полностью прочитан, мне понятно назначение данного документа ___________

Даю полное согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение /обновление, изменение/, использование, распространение /в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных/, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", специалистами Муниципального казённого учреждения Управления образования Администрации городского округа Стрежевой / адрес: РФ, Томская область, г. Стрежевой, ул. Коммунальная 1/1. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

___________

___________________	_____________________	______________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя)	(подпись заявителя)