Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1
к Порядку
предоставления в период летних
школьных каникул отдельным
категориям детей в возрасте
от 7 до 12 лет (включительно),
проживающим на территории
городского округа Стрежевой,
путевок в оздоровительный лагерь,
расположенный на территории городского
округа Стрежевой, определенный по итогам
осуществления закупки с использованием
конкурентных способов определения
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

Начальнику Управления образования

Администрации городского округа Стрежевой

_________________________________________

от ______________________________________

_________________________________________

Заявление
о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребенку путевку в оздоровительный лагерь, расположенный на территории городского округа Стрежевой

Ф.И.О. ребенка	Полных лет	Дата рождения	Серия и N свидетельства о рождении (паспорта)	Школа, класс	Ф.И.О. родителя	Адрес проживания, контактные телефоны

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации родителя (законного представителя) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

2) копия свидетельства о рождении ребенка, для детей старше 14 лет - копию паспорта ребенка на которого запрашивается путевка;

3) справка муниципального общеобразовательного учреждения об обучении ребенка;

4) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя);

5) документ, подтверждающий отнесение ребенка к одной из категорий, предусмотренных пунктом 5 Порядка (при наличии);

6) сведения о СНИЛС - страховом номере индивидуального лицевого счета ребенка (заявитель вправе предоставить по собственной инициативе).

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации. ________________________________________

С Порядком предоставления в период летних школьных каникул отдельным категориям детей в возрасте от 7 до 12 лет (включительно), проживающим на территории городского округа Стрежевой, путевок в оздоровительный лагерь, расположенный на территории городского округа Стрежевой, определенный по итогам осуществления закупки с использованием конкурентных способов определения поставщиков (подрядчиков, исполнителей), утвержденным постановлением Администрации городского округа Стрежевой N 410 от 19.05.2016, ознакомлен, согласен, копию получил на руки _______________.

Даю полное согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение /обновление, изменение/, использование, распространение /в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных/, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", специалистами Муниципального казенного учреждения Управления образования Администрации городского округа Стрежевой / адрес: РФ, Томская область, г. Стрежевой, ул. Коммунальная, 1/1. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________	_______________________________	___________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя)	(подпись заявителя)