Приложение 5. Заявление о назначении денежных выплат на содержание ребёнка (детей)

Приложение 5

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Оформление документов

о ежемесячных денежных выплатах

на содержание детей, находящихся

под опекой (попечительством)"

Мэру городского округа В.М. Харахорину от___________________________ _____________________________ проживающей (его) _____________________________

Заявление
о назначении денежных выплат на содержание ребёнка (детей)

Я,___________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество опекуна (попечителя),приемного родителя)

являюсь опекуном (попечителем), приёмным родителем несовершеннолетней(его)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество ребенка дата рождения ребенка)

на основании Постановления Администрации городского округа Стрежевой

от____________________ N_________

Прошу назначить выплату денежных средств на содержание несовершеннолетней (его)

_____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество ребенка)

Для назначения выплаты предоставляю следующие документы

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4.________________________________________________________________

5.________________________________________________________________

6.________________________________________________________________

Я,________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество опекуна (попечителя),приемного родителя)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах

"_____" ________________ 20_____ Подпись______________