Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Подбор и подготовка граждан,

выразивших желание стать опекунами

(попечителями) детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей"

Начальнику отдела опеки и попечительства

Администрации городского округа Стрежевой

Т.В. Корнышовой

____________________________________,

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________

_____________________________________

паспорт серия _______ номер ___________

выдан _______________________________

____________________________________

"_____" ______________ 200__ года

телефон: __________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть представленные мной документы, провести обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о возможности быть кандидатом(ами) в

а) усыновители;

б) опекуны или попечители;

в) приемные родители.

О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:

1. Число, месяц, год рождения __________________________________________________________

2. Домашний адрес:___________________________________________________________________ _

3. Сведения о жилом помещении: _______________________________________________________

4. Место работы, должность, з\п: _________________________________________________________________________ ____________

5. Семейное положение, состав семьи: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________________

(указывается наличие у гражданина

_____________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

_____________________________________________________________________

наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________ _____

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители

Я _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. __________________________

(подпись, дата)

"___"_________________20__ год _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление написано в присутствии специалиста

отдела опеки и попечительства Ф.И.О.

Входящий N _______ от_______________20___ года