Постановление Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 января 2002 г. N 36 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Томской области"

С изменениями и дополнениями от:

19 мая 2003 г., 26 мая 2004 г., 14 февраля 2005 г., 29 мая 2006 г.

С целью приведения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования Томской области, в соответствие с Налоговым кодексом Российской Федерации, Бюджетным кодексом Российской Федерации, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001 N 12-03-14,

Постановляю:

1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан в Томской области (приложение 1).

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 2 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Утвердить форму Договора обязательного медицинского страхования и (или) обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами неработающих граждан (приложение 2), форму Договора обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение 3), форму Договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 4), форму Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и (или) обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (приложение 5).

3. Считать утратившим силу постановление Главы Администрации области от 03.02.95 N 28 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Томской области" (в редакции от 21.06.2001 N 225).

4. Комитету по информационной политике (Уйманов) обеспечить опубликование Правил обязательного медицинского страхования граждан в Томской области в средствах массовой информации.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Администрации области по социальной политике Дронникова А.М.

Глава Администрации (Губернатор)

В. Кресс

Приложение 1

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Томской области
(утв. постановлением Главы Администрации (Губернатора) области от 29 января 2002 N 36)

С изменениями и дополнениями от:

19 мая 2003 г., 26 мая 2004 г., 14 февраля 2005 г., 29 мая 2006 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в преамбулу настоящих Правил внесены изменения

См. текст преамбулы в предыдущей редакции

Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан в Томской области (далее - Правила) разработаны на основе Конституции Российской Федерации, Гражданского кодекса Российской Федерации, Бюджетного кодекса Российской Федерации, Налогового кодекса Российской Федерации, Федерального закона "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" от 24.03.2001 N 33-ФЗ, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (в ред. ФЗ от 02.12.2000 N 139-ФЗ), Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.91 N 1499-1 (в ред. ФЗ от 01.07.94 N 9-ФЗ), Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" от 16.07.99 N 165-ФЗ, Федерального закона "О государственной социальной помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ, Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.92 N 4015-1 (в ред. ФЗ от 31.12.97 N 157-ФЗ), Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 N 1096 (с изм. от 24.07.2001 N 550), Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 06.04.2001 N 2510/3586_01_34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27.04.2001 N 12-03-14 и с учетом Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 28.08.2001 N 2510/9257_01/N 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации от 28.08.2001 N 12-03-03, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" от 09.12.99 N 105 и других нормативных правовых актов Российской Федерации и Томской области по обязательному медицинскому страхованию и регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Томской области.

1. Общие положения

1.1. Обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) граждан Российской Федерации на территории Томской области - составная часть государственного социального страхования, гарантирующая гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями за счет средств ОМС, в объеме и на условиях, определенных областной Программой ОМС.

1.2. В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 26 мая 2004 г. N 94 в пункт 1.3 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. В целях применения настоящих Правил используются следующие понятия и термины:

Застрахованный гражданин - гражданин, в отношении которого заключен Договор ОМС.

Страхователь - лицо, на которое возложена обязанность заключения Договора ОМС в отношении гражданина и осуществления налоговых отчислений на ОМС работающих граждан или страховых взносов на ОМС неработающих граждан.

Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также физические лица, признанные плательщиками налогов, подлежащих зачислению в Федеральный и территориальный фонд ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страхователями для неработающих граждан являются органы местного самоуправления муниципальных образований Томской области и (или) Администрация Томской области.

Страховая медицинская организация (далее - страховщик) - организация, являющаяся юридическим лицом независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, обладающая необходимым для осуществления ОМС уставным капиталом, имеющая государственную лицензию на проведение ОМС, организующая свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и данными Правилами.

Страховщик осуществляет ОМС на некоммерческой основе.

Медицинское учреждение - организация, являющаяся юридическим лицом независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, а также лицо, осуществляющее медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии и участвующие в реализации областной Программы ОМС в рамках государственного (муниципального) задания на предоставление бесплатной медицинской помощи.

Томский территориальный фонд ОМС (далее - Фонд) - областное государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение, созданное для реализации государственной политики в системе ОМС Томской области, аккумулирования финансовых средств, поступающих от страхователей, финансирования и обеспечения финансовой устойчивости ОМС, выравнивания финансовых ресурсов на его проведение, контроля за целевым и рациональным использованием финансовых средств, обеспечения всеобщности государственной системы ОМС и предусмотренных действующим законодательством прав граждан в системе ОМС.

Страховой медицинский полис ОМС - документ установленного образца, подтверждающий факт заключения Договора ОМС и дающий застрахованным гражданам право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных областной Программой ОМС. Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страховой случай - обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной Программой ОМС.

Областная Программа ОМС - составная часть областной Программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации на территории Томской области, определяющая перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, условия и порядок предоставления лечебно-профилактической помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Областная Программа ОМС разрабатывается органом управления здравоохранением Томской области, Фондом и утверждается Главой Администрации (Губернатором) области.

Областная Программа ОМС реализуется в соответствии с Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области (далее - Тарифное соглашение), утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Томской области (далее - Согласительная комиссия).

Тарифы на медицинские услуги - утверждаемые в Тарифном соглашении финансовые нормативы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению областной Программы ОМС. Согласование и индексация тарифов на медицинские услуги осуществляются Согласительной комиссией в порядке, установленном Положением о Согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС. Состав и Положение о Согласительной комиссии утверждаются постановлением Главы Администрации (Губернатора) области.

Налоговые отчисления на ОМС работающих граждан - обязательные отчисления страхователей, предусмотренные налоговым законодательством Российской Федерации и законодательством Томской области, подлежащие зачислению в федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страховые взносы на ОМС неработающих граждан - обязательные ежемесячные отчисления исполнительных органов местного самоуправления Томской области и (или) органы исполнительной власти области за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.

Размер страховых взносов на ОМС неработающих граждан, подлежащих уплате в будущем году, и численность неработающих граждан для определения размера страховых взносов на ОМС устанавливаются постановлением Главы Администрации (Губернатора) области в соответствии с бюджетом Фонда один раз в год по данным, предоставляемым Фондом.

Нецелевое использование средств ОМС:

использование средств ОМС на финансирование видов медицинской помощи, не включенных в областную Программу ОМС;

использование средств ОМС на оплату категорий расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинских услуг в системе ОМС;

1.4. ОМС на территории Томской области осуществляется на основе договоров. Договоры между участниками системы ОМС заключаются на основе форм договоров, утверждаемых постановлением Главы Администрации (Губернатора) области.

1.5. Организация и порядок оказания гражданам Томской области медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно органом управления здравоохранением области и Фондом.

1.6. Всеобщность ОМС - представляет собой гарантию защиты прав и получения медицинской помощи по экстренным показаниям в соответствии с областной Программой ОМС всем категориям граждан, подлежащим ОМС, которые по тем или иным причинам не имеют страхового медицинского полиса ОМС при обращении в медицинское учреждение.

1.7. Финансовые средства системы ОМС на территории Томской области используются в соответствии с бюджетом Фонда, принимаемым законом Томской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 раздел 1 настоящих Правил дополнен пунктом 1.8

1.8. За счет средств, выделяемых из федерального бюджета, Фонд осуществляет финансирование обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) при оказании амбулаторной помощи (далее - обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами) в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития (далее - Перечень лекарственных средств).

Отношения по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами регулируются нормативными правовыми актами Российской Федерации и Томской области, а также настоящими Правилами.

2. Взаимоотношения Фонда и страхователя

2.1. Взаимоотношения Фонда и страхователя определяются действующим законодательством Российской Федерации, Томской области и настоящими Правилами.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 мая 2006 г. N 52 в пункт 2.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Для реализации ОМС на территории Томской области Фонд осуществляет:

регистрацию страхователей;

учет и контроль полноты, правильности и своевременности уплаты исполнительными органами местного самоуправления Томской области страховых взносов на ОМС неработающих граждан, применяет к страхователям финансовые санкции в порядке и на условиях, установленных действующим законодательством Российской Федерации;

учет и контроль своевременности поступления налоговых отчислений со счетов Федерального казначейства;

реструктуризацию задолженности страхователей в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.3. Страхователь уплачивает страховые взносы на ОМС неработающих граждан или производит налоговые отчисления на ОМС работающих граждан в установленном законодательством порядке. Сумма страховых взносов на ОМС неработающих граждан и налоговых отчислений на ОМС работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения областной Программы ОМС.

2.4. Контроль полноты, правильности и своевременности налоговых отчислений на ОМС работающих граждан осуществляется органами Министерства Российской Федерации по налогам и сборам. Фонд запрашивает информацию о налоговых нарушениях страхователей в органах Министерства Российской Федерации по налогам и сборам.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 мая 2006 г. N 52 в пункт 2.5 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.5. Страхователь в случае неисполнения договорных обязательств со стороны страховщика вправе обратиться в Фонд по вопросам защиты прав застрахованных граждан.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются Договором ОМС, заключаемым на основе формы Договора ОМС, утверждаемой постановлением Главы Администрации (Губернатора) области.

3.2. Договор ОМС заключается на срок не менее 1 года.

3.3. Договор ОМС вступает в силу со дня уплаты первого взноса, если условиями Договора ОМС не предусмотрено иное.

3.4. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении Договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования, в том числе настоящим Правилам.

3.5. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 3.5

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 мая 2006 г. N 52 в пункт 3.6 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.6. Страховщик:

осуществляет обеспечение застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС;

организует предоставление медицинской помощи застрахованным гражданам в объемах и на условиях, определенных областной Программой ОМС;

защищает права застрахованных граждан, проводит контроль объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи;

проводит информационно - разъяснительную работу среди застрахованных граждан по вопросам ОМС, в том числе через средства массовой информации и посредством наглядной агитации в медицинских учреждениях;

производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

3.7. Страхователь:

уплачивает страховые взносы на ОМС неработающих граждан или производит налоговые отчисления на ОМС работающих граждан в установленном порядке;

передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан при заключении Договора ОМС;

сообщает страховщику свой индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет;

изымает у граждан ранее выданные страховые медицинские полисы ОМС и передает их страховщику в случаях выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене паспорта;

производит сверку численности застрахованных граждан не реже 2 раз в год.

3.8. Страховщик при заключении Договора ОМС предоставляет страхователю следующие документы: областную Программу ОМС, перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации областной Программы ОМС.

3.9. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину в течение срока действия Договора ОМС) не определяется.

3.10. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть Договор ОМС не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Фонда и страховщика

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 пункт 4.1 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика определяются и (или) обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (далее - Договор о финансировании), заключаемым на основе формы Договора о финансировании, утверждаемой постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области.

Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении Договора о финансировании при наличии у последнего:

действующей лицензии на проведение ОМС; заключенных договоров ОМС; договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию областной Программы ОМС в полном объеме;

заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. Фонд осуществляет контроль за целевым использованием страховщиком финансовых средств ОМС и средств, выделяемых на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.3 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.3. Фонд по мере поступления денежных средств от страхователей финансирует страховщика в соответствии с утвержденными в установленном порядке дифференцированными подушевыми нормативами и количеством застрахованных граждан для выполнения страховщиком обязательств по заключенным им Договорам ОМС.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховщику средств на ОМС Фонд платит страховщику пеню в соответствии с условиями Договора о финансировании.

Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховщика, осуществляющего страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 мая 2006 г. N 52 в пункт 4.4 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.4. При неуплате страхователем страховых взносов или налоговых отчислений на ОМС Фонд сообщает об этом страховщику не позднее 10 рабочих дней с момента установления указанного факта. Фонд в этом случае перечисляет страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока Фонд вправе не учитывать при финансировании страховщика численность граждан, застрахованных страхователем, не уплачивающим страховые взносы или налоговые отчисления на ОМС, а страховщик вправе досрочно расторгнуть Договор ОМС либо оплачивает медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным страхователем - должником, в полном объеме за счет собственных средств.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 пункт 4.5 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.5. Фонд рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы по методике, определяемой Фондом в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001, регистрационный N 2756 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 02.07.2002, N 27; "Российская газета", 04.07.2001, N 125).

4.6. При наличии свободных средств после оплаты счетов за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь и выплаты медицинским учреждениям аванса на предстоящий период страховщик формирует и использует резервы в соответствии с Положением о порядке формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Томской области, утверждаемым Фондом на основании нормативных правовых актов Федерального фонда ОМС.

Норматив расходов страховщика на ведение дела по ОМС утверждается правлением Фонда.

4.7. Фонд уведомляет страховщика об утвержденных тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Томской области и коэффициентах индексации тарифов не позднее 10 рабочих дней после их утверждения Согласительной комиссией.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.8 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.8. Страховщик осуществляет ОМС граждан и обеспечение их необходимыми лекарственными средствами в соответствии с положениями, инструкциями Фонда и Федерального фонда ОМС и с учетом информационно-методических писем Фонда и Федерального фонда ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.9 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9. Страховщик использует средства ОМС, полученные от Фонда, в соответствии с их целевым назначением.

Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховщик использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.10 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.10. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с областной Программой ОМС своим застрахованным гражданам, в объемах и по тарифам, устанавливаемым Тарифным соглашением, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области, утверждаемым органом управления здравоохранением Администрации Томской области и Фондом и согласованным с профсоюзом медицинских работников, Ассоциацией страховых медицинских организаций.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.

4.11. Страховщик предоставляет Фонду данные о реквизитах страхователей (индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет), с которыми у страховщика заключены договоры ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 19 мая 2003 г. N 112 в пункт 4.12 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.12. Страховщик ведет в письменной форме сводный реестр и в электронном виде - полный реестр застрахованных граждан, лечение которых он оплатил. Форма реестра устанавливается Фондом.

4.13. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенцией. В течение 10 рабочих дней после получения от страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах Фонд принимает решение о компенсации страховщику суммы, недостающей для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о порядке предоставления субвенции страховым медицинским организациям, утверждаемым Фондом.

4.14. Страховщик при наличии задолженности перед медицинским учреждением по оплате медицинских услуг обязан в течение 3 рабочих дней перечислить средства, поступившие от Фонда, на расчетный счет медицинского учреждения.

4.15. В случае установления Фондом факта не перечисления страховщиком медицинскому учреждению средств в установленный срок Фонд вправе осуществить блокировку расходов средств ОМС в размере не перечисленных средств и составить протокол, являющийся основанием для наложения штрафа на руководителя страховщика.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.16 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.16. Страховщик предоставляет Фонду запрашиваемую информацию, касающуюся своей деятельности в системе ОМС и вопросов обеспечения граждан необходимыми лекарственными средствами.

4.17. В случае выявления нарушений действующего законодательства со стороны страховщика Фонд вправе обратиться в Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации с представлением о приостановлении действия лицензии страховщика на ОМС.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 4.18 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.18. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора о финансировании страховщик в течение 10 рабочих дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, обеспечения граждан необходимыми лекарственными средствами, и средства сформированных резервов, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по оплате медицинских услуг и перед фармацевтической организацией по оплате стоимости лекарственных средств.

Возврат средств страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения им нового Договора о финансировании.

4.19. Исключен

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.19

4.20. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 4.20

4.21. Фонд вправе привлекать страховщика для осуществления мероприятий по контролю за целевым использованием средств ОМС медицинскими учреждениями и реализации мер принуждения к медицинским учреждениям, использовавшим средства ОМС нецелевым образом, в соответствии с Положением о порядке возврата средств ОМС, использованных не по целевому назначению.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 5.1 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.1. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения определяются Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и (или) обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (далее - Договор на предоставление медицинских услуг), заключаемым на основе формы Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и (или) обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.

Неотъемлемой частью Договора на предоставление медицинских услуг является перечень видов и объемов медицинской помощи, оказываемой медицинским учреждением.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховщик передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

5.2. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении Договора на предоставление медицинских услуг в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с установленными порядком и организацией оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом медицинском учреждении.

5.3. Медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, не позднее 30 календарных дней с момента заключения Договора на предоставление медицинских услуг обязано обеспечить застрахованных граждан следующей информацией:

о режиме работы медицинского учреждения;

о перечне заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в областную Программу ОМС, оказываемых в данном медицинском учреждении.

Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте.

5.4. В соответствии с условиями Договора на предоставление медицинских услуг медицинское учреждение оказывает застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках областной Программы ОМС, а страховщик оплачивает ее медицинскому учреждению.

Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением и предусмотренной областной Программой ОМС, производится страховщиком путем оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок, виды и способы оплаты медицинской помощи регламентируются Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области.

5.5. Медицинское учреждение использует полученные от страховщика финансовые средства на покрытие категорий расходов, входящих в структуру тарифов на медицинские услуги, оказанные в рамках областной Программы ОМС, по финансовым нормативам, устанавливаемым в Тарифном соглашении.

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в пункт 5.6 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.6. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, затрат по оказанию медицинской помощи в системе ОМС и предоставляет страховщику необходимую информацию по формам, утвержденным в установленном порядке.

Медицинское учреждение ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов, назначенных лекарственных средств и представляет страховщику данную информацию в установленном порядке.

5.7. В случае необходимости оказания застрахованному гражданину медицинской помощи, на которую медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обеспечивает его перевод в другое медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию. При невозможности перевода медицинское учреждение выполняет необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов за счет средств ОМС.

5.8. При невозможности оказания медицинской помощи согласованного вида, объема или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет в установленном порядке обеспечить застрахованному гражданину требуемую помощь в другом медицинском учреждении.

5.9. Медицинское учреждение реализует программы добровольного медицинского страхования и оказывает платные медицинские услуги сверх объемов и условий, установленных областной Программой государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации на территории Томской области.

5.10. При уменьшении страховщиком суммы принятого к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную медицинским учреждением, он уведомляет медицинское учреждение о причинах уменьшения данного счета.

5.11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Томской области, разрабатываемым с участием медицинской ассоциации, ассоциации страховщиков и утверждаемым органом управления здравоохранением Томской области и Фондом.

5.12. По результатам плановой и внеплановой экспертизы качества оказания медицинской помощи страховщик при выявлении нарушений применяет к медицинскому учреждению финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Томской области и условиями Договора на предоставление медицинских услуг.

5.13. Страховщик возмещает личные средства граждан, затраченные на получение медицинской помощи в медицинском учреждении, в соответствии с Порядком возмещения личных средств застрахованных граждан, затраченных на оплату медицинской помощи, предоставляемой в медицинских учреждениях Томской области, утверждаемым постановлением Главы Администрации (Губернатора) области.

5.14. За каждый день просрочки перечисления страховщиком медицинскому учреждению средств на ОМС страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню в соответствии с условиями Договора на предоставление медицинских услуг.

6. Взаимоотношения Фонда и медицинского учреждения

6.1. Взаимоотношения Фонда и медицинского учреждения определяются действующим законодательством Российской Федерации, Томской области и настоящими Правилами.

6.2. Медицинское учреждение оказывает медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим вне Томской области, в объеме Базовой программы ОМС, утвержденной Правительством Российской Федерации, и предъявляет реестры пролеченных больных и счета за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам, на оплату в Фонд.

6.3. Фонд осуществляет оплату счетов медицинского учреждения за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам на территории Томской области, в соответствии с Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утвержденной Федеральным фондом ОМС.

6.4. Медицинское учреждение предоставляет Фонду запрашиваемую информацию по реализации областной Программы ОМС.

6.5. Фонд обеспечивает всеобщность ОМС на территории Томской области.

Фонд вправе обеспечивать всеобщность ОМС через свои филиалы и/или страховщиков в случаях и в порядке, предусмотренном Положением об обеспечении всеобщности ОМС населения Томской области, утверждаемым Фондом.

6.6. Медицинское учреждение осуществляет отчетность в установленном порядке. При необходимости дополнительные формы отчетности медицинского учреждения на территории Томской области разрабатываются и утверждаются Фондом.

6.7. Фонд осуществляет контроль деятельности медицинского учреждения в части целевого использования средств ОМС.

6.8. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 6.8

7. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности
застрахованных граждан

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29 мая 2006 г. N 52 пункт 7.1 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.1. На территории Томской области действует страховой медицинский полис ОМС (далее - Полис) по форме, утвержденной Правительством Российской Федерации. Полис выдается каждому застрахованному гражданину страховщиком в соответствии с действующим законодательством и настоящими Правилами. В указанных целях страховщик обеспечивает получение застрахованным гражданином Полиса, в том числе путем личного вручения, передачи страхователю, рассылки почтой (заказным письмом), распространения через уполномоченные страхователем организации либо иным согласованным со страхователем способом.

7.2. В Полисе указываются: имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного гражданина и срок действия Договора ОМС.

7.3. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять Полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

7.4. Застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи, прикрепляются к амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям или к учреждениям общей (семейной) врачебной практики, о чем в их Полисе делается соответствующая отметка.

7.5. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным гражданином, по тем или иным причинам не имеющим Полиса, он указывает застраховавшего его страховщика. Страховщик или Фонд обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

7.6. В случае утраты Полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика, с указанием обстоятельств утраты Полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного гражданина дубликатом Полиса, выдаваемого за плату. При утрате Полиса по уважительной причине (кража, стихийное бедствие и так далее), подтвержденной документально, его дубликат выдается бесплатно.

7.7. В случае получения или замены паспорта, изменения у застрахованного гражданина фамилии, имени, отчества, места жительства, Полис подлежит замене и выдается бесплатно.

7.8. Действие полисов прекращается в случаях, установленных Договором ОМС.

7.9. Застрахованные граждане в системе ОМС Томской области имеют право на:

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с Договором ОМС;

получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

возмещение личных средств, затраченных на оплату расходов, входящих в тариф медицинской услуги, оплачиваемой из средств ОМС и предоставляемой в медицинских учреждениях Томской области;

получение полной информации о своем диагнозе, проводимом лечении, возможном прогнозе, а также о результатах вневедомственной экспертизы (если она проводилась).

Предоставление других прав застрахованным гражданам регламентируется нормами действующего законодательства Российской Федерации и Томской области.

Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма договора
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(утв. постановлением Главы Администрации (Губернатора) области от 29 января 2002 N 39)

"____"__________ _____ г.                                               N _____

_______________________________

(наименование населенного пункта)

________________________________________________________________________________,

            (наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии N ______

от "____"_____________ г., выданной_____________________________________________,

        (наименование  организации, выдавшей лицензию)

в лице _________________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего    на    основании    Устава    с    одной    стороны,

и_______________________________________________________________________________,

     (наименование исполнительного органа местного самоуправления)

именуемый в дальнейшем "Страхователь", действующий на основании_________________

________________________________________________________________________________,

                          (Положения, Устава)

в лице__________________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны, в соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации и  Томской  области,  Правилами  обязательного

медицинского страхования граждан в Томской  области,  утвержденными

постановлением Главы Администрации (Губернатора) области, заключили

настоящий Договор о нижеследующем:

                1. Предмет Договора и обязанности сторон     

      1.1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях,

предусмотренных действующим законодательством и настоящим

Договором, организовывать предоставление медицинской помощи

определенного объема и качества гражданам, включенным Страхователем

в списки застрахованных, выдать застрахованным гражданам страховые

медицинские полисы обязательного медицинского страхования

установленного образца.

      1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным

гражданам в соответствии с настоящим Договором, определяется

областной Программой обязательного медицинского страхования.

      1.3. Страхователь  производит уплату страховых взносов на

обязательное медицинское страхование неработающих граждан в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и

Томской области.

      1.4.  Общая численность застрахованных граждан на момент

заключения Договора составляет ____________ человек. Страхованию по

настоящему Договору подлежат жители муниципального

образования____________________________________, относящиеся к

неработающему населению, в соответствии с Правилами обязательного

медицинского страхования граждан в Томской области.

      1.5. Заверенные списки застрахованных граждан с указанием

фамилии, имени, отчества, числа, месяца и года рождения, пола,

адреса регистрации по месту жительства, социальной группы

представляются Страхователем Страховщику в момент заключения

договора.

      1.6. Страхователь обязуется ежеквартально, в срок

____________, представлять Страховщику сведения об изменениях в

списках застрахованных. Граждане, включенные в списки

застрахованных в период действия настоящего Договора, считаются

застрахованными с момента предоставления Страхователем

соответствующих данных о них Страховщику.

      1.7. Страхователь обязуется  производить  сверку  численности

застрахованных граждан не реже 2 раз в год (по  состоянию  на  1

января и 1 июля).

      1.8. Страхователь не имеет права самостоятельно вносить в

страховой медицинский полис какие-либо изменения.

      1.9. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы

на каждого застрахованного гражданина в течение ______ дней со  дня

заключения договора, либо со дня представления Страхователем

сведений об изменениях в списках застрахованных.

      1.10. Страховщик при заключении настоящего договора

предоставляет Страхователю областную Программу обязательного

медицинского страхования и перечень медицинских учреждений,

участвующих в ее реализации.

      1.11. Страховщик обязуется защищать права граждан,

застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,

осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,

предоставляемых застрахованным гражданам медицинскими учреждениями,

включенными в перечень медицинских учреждений, участвующих в

реализации областной Программы обязательного медицинского

страхования.

  2. Размер, сроки и порядок уплаты страховых взносов на обязательное 

           медицинское страхование неработающих граждан            

      2.1. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское

страхование неработающих граждан производится Страхователем путем

перечисления денежных средств на счет Томского территориального

фонда обязательного медицинского страхования в Головном

расчетно-кассовом центре Главного Управления Центрального Банка

Российской Федерации по Томской области.

      2.2. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское

страхование неработающих граждан осуществляется в размере, который

устанавливается ежегодно постановлением Главы Администрации

(Губернатора)  области.

      2.3. Уплата страховых взносов на обязательное медицинское

страхование неработающих граждан производится Страхователем

ежемесячно в срок до 25 числа.

         3. Срок действия Договора и основания его прекращения       

      3.1. Договор заключается сроком на  _________  и   вступает в

силу с момента его подписания.

      3.2. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении  Договора

не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на  который

заключен Договор, его действие продлевается еще на один год.

      3.3. Договор прекращается в случаях:

      истечения срока действия договора;

      прекращения действия лицензии и (или) ликвидации Страховщика

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

      принятия судом решения о признании договора недействительным.

      3.4. Договор может быть расторгнут сторонами досрочно в

случаях:

      неисполнения Страхователем обязательств по уплате страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающих

граждан;

      предоставления Страхователем недостоверных данных о

застрахованных гражданах;

      необоснованного отказа Страховщика в организации

предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам;

      неисполнения Страховщиком обязательств по защите прав

застрахованных граждан;

      расторжения Договора о финансировании обязательного

медицинского страхования между Страховщиком и Томским

территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

      3.5. Договор может быть прекращен досрочно по требованию

Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения

договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30

календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора.

      3.6. При утрате Страховщиком в период действия Договора

вследствие реорганизации прав юридического лица, права и

обязанности по настоящему Договору переходят к соответствующим

правопреемникам.

                     4. Ответственность сторон                     

      4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающих

граждан Страхователь несет ответственность в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

      4.2. В случаях отказа Страховщика в организации

предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи

Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _____

минимальных размеров оплаты труда.

      4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным

гражданам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере  _____

% минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

      4.4. В случае нарушения Страхователем обязанностей по пункту

1.6 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в

размере _____% минимального размера оплаты труда за каждый день

просрочки.

      4.5. В случае нарушения Страхователем обязанностей по пункту

1.7 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в

размере _____ минимальных размеров оплаты труда.

                       5. Дополнительные условия                     

      5.1. Действие страховых медицинских полисов, выданных в

соответствии с настоящим Договором, прекращается одновременно с

прекращением действия настоящего Договора: в случае смерти

застрахованного гражданина, в случае поступления застрахованного

гражданина на работу, в случае изменения застрахованным гражданином

места жительства.

      5.2. В случае смерти застрахованного гражданина, поступления

на работу, изменения застрахованным гражданином места жительства

Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в

согласованные между ними сроки или возвращает страховые медицинские

полисы, действие которых прекратилось.

      5.3. При утрате застрахованным гражданином страхового

медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в

размере _____ рублей.

      5.4. При причинении застрахованным гражданином вреда своему

здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима

Страховщик вправе предъявить застрахованному гражданину иск о

возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на  оказание  ему

медицинской помощи.

      5.5.  Страхователь назначает своего представителя для

координации взаимоотношений по обязательному медицинскому

страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным

гражданам. Представитель  Страхователя  вправе  получать  страховые

медицинские полисы (или их дубликаты) для застрахованных граждан.

      5.6. Максимальная ответственность Страховщика по

индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной

застрахованному гражданину в течение срока действия настоящего

Договора) не определяется.

      5.7. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у

Страхователя, другой - у Страховщика.

      5.8.  Все неурегулированные между сторонами споры по

настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном

действующим законодательством.

                      6. Юридические адреса сторон     

Страховщик:_______________________________________________________________

      ____________________________________________________________________

Страхователь:_____________________________________________________________

      ____________________________________________________________________

                            Приложения:

      Список застрахованных  граждан,  в  пользу  которых  заключен

настоящий Договор.

Страховщик:                                             Страхователь:

М.П.             М.П.

"____"________ _____г.                       "_____"________ _____ г.

Приложение 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма договора
обязательного медицинского страхования работающих граждан
(утв. постановлением Главы Администрации (Губернатора) области от 29 января 2002 N 36)

"____"__________ _____ г.                                                N _______

_______________________________

(наименование населенного пункта)

_____________________________________________________________________________,

         (наименование страховой медицинской организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании лицензии N_____

от "____"__________ _______ г.,

выданной_____________________________________________________________________,

          (наименование  организации, выдавшей лицензию)

в лице

_____________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава с одной стороны,и____________________________

_____________________________________________________________________________,

         (наименование организации)

именуемой в дальнейшем "Страхователь", действующей на основании_________________

_______________________________________________________________________________,

                        (Положения, Устава)

в лице_________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны, в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного

медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными

постановлением Главы Администрации (Губернатора) области, заключили

настоящий Договор о нижеследующем:

                1. Предмет Договора и обязанности сторон

     1.1. Страховщик принимает на себя обязательство на условиях,

предусмотренных действующим законодательством и настоящим

Договором, организовывать предоставление медицинской помощи

определенного объема и качества гражданам, включенным Страхователем

в списки застрахованных граждан, выдать застрахованным гражданам

страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования

установленного образца.

     1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным

гражданам в соответствии с настоящим Договором, определяется

областной Программой обязательного медицинского страхования.

     1.3. Страхователь производит налоговые отчисления на

обязательное медицинское страхование работающих граждан в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и

Томской области.

     1.4. Общая численность застрахованных граждан на момент

заключения Договора составляет ____________ человек.

     1.5. Заверенные списки застрахованных граждан с указанием

фамилии, имени, отчества, числа,  месяца  и  года  рождения,  пола,

места работы, адреса регистрации по месту жительства представляются

Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.

     1.6. Страхователь представляет  Страховщику  заверенную  копию

свидетельства постановки на налоговый учет, а также  сообщает  свой

индивидуальный  идентификационный  номер  налогоплательщика   и код

причины постановки на учет.

     1.7. Страхователь обязуется изымать у граждан ранее выданные

страховые медицинские полисы и передавать их Страховщику в случаях:

выезда  гражданина  на  постоянное  место  жительства  за   пределы

области, при смене фамилии, имени, отчества, при увольнении, замене

паспорта.

     1.8. Страхователь обязуется представлять Страховщику списки  и

страховые медицинские полисы уволенных  работников  не   позднее 10

рабочих дней со дня увольнения, списки вновь принятых работников не

позднее 10 рабочих дней со дня приема на работу. Работники,

поступившие на работу в период действия настоящего Договора,

считаются застрахованными с момента трудоустройства.

     1.9. Страхователь обязуется производить сверку численности

застрахованных граждан не реже 2 раз в год (по состоянию на 1

января и 1 июля).

     1.10.Страхователь не имеет права самостоятельно вносить в

страховой медицинский полис какие-либо изменения.

     1.11.Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы

на каждого застрахованного гражданина в течение 5 рабочих дней  со

дня заключения Договора, либо со дня представления Страхователем

списков вновь поступивших на работу.

     1.12. Страховщик при заключении настоящего Договора

предоставляет Страхователю областную Программу обязательного

медицинского страхования и перечень медицинских учреждений,

участвующих в ее реализации.

     1.13. Страховщик обязуется защищать права граждан,

застрахованных по обязательному медицинскому страхованию,

осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,

предоставляемых застрахованным гражданам медицинскими учреждениями,

включенными в перечень медицинских учреждений, участвующих в

реализации областной Программы обязательного медицинского

страхования.

         2. Срок действия Договора и основания его прекращения    

     2.1. Договор заключается сроком на  __________ и вступает в

силу со дня его подписания.

     2.2. Если ни одна из сторон не заявит о  прекращении Договора

не менее, чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который

заключен Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же

срок.

     2.3. Договор прекращается в случаях:

 истечения срока действия Договора;

 ликвидации Страхователя;

 прекращения действия лицензии и  (или)  ликвидации Страховщика в

порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

 принятия судом решения о признании договора недействительным.

     2.4.  Договор может быть расторгнут сторонами досрочно в

случаях:

 неисполнения Страхователем обязательств  по  проведению  налоговых

отчислений на обязательное медицинское страхование работающих

граждан;

 предоставления Страхователем недостоверных данных о застрахованных

гражданах;

 необоснованного отказа Страховщика в организации предоставления

медицинской помощи застрахованным гражданам;

 неисполнения Страховщиком обязательств по защите прав

застрахованных граждан;

 расторжения Договора о финансировании обязательного медицинского

страхования между Страховщиком и Томским территориальным фондом

обязательного медицинского страхования.

     2.5. Договор может быть прекращен досрочно по требованию

Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения

договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30

календарных дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

     2.6. При утрате Страхователем или Страховщиком в период

действия Договора вследствие реорганизации прав юридического лица,

права и обязанности по настоящему Договору переходят к

соответствующим правопреемникам.

                     3. Ответственность сторон                     

     3.1. За несвоевременное или неполное проведение налоговых

отчислений на обязательное медицинское страхование Страхователь

несет ответственность в соответствии  с действующим

законодательством Российской Федерации.

     3.2. В случаях отказа Страховщика в организации предоставления

застрахованному гражданину медицинской помощи Страховщик уплачивает

Страхователю штраф в  размере  _____  минимальных размеров оплаты труда.

     3.3. В случае нарушения сроков выдачи страховых медицинских

полисов застрахованным гражданам Страховщик уплачивает Страхователю

штраф в размере _____ % минимального размера оплаты труда за каждый

день просрочки.

     3.4. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту

1.7 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в

размере _____ минимальных размеров оплаты труда.

     3.5. В случае нарушения Страхователем  обязанности  по  пункту

1.8 настоящего Договора в части представления Страховщику страховых

медицинских полисов уволенных работников Страхователь уплачивает

Страховщику штраф в размере _____  %  минимального  размера  оплаты труда

за каждый день просрочки.

     3.6. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту

1.8 настоящего Договора в части представления Страховщику списков

уволенных и принятых работников Страхователь уплачивает Страховщику

штраф в размере _____ % минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки.

     3.7. В случае нарушения Страхователем обязанности по пункту

1.9 настоящего Договора Страхователь уплачивает Страховщику штраф в

размере _____ минимальных размеров оплаты труда.

                       4. Дополнительные условия                     

     4.1.  Действие страховых медицинских полисов, выданных в

соответствии с настоящим Договором, прекращается одновременно с

прекращением действия настоящего Договора в случае увольнения

застрахованного гражданина с места работы, в случае его смерти.

     4.2.  При утрате застрахованным гражданином страхового

медицинского полиса Страховщик выдает его дубликат за плату в

размере _____ рублей.

     4.3. При причинении застрахованным  гражданином вреда своему

здоровью  вследствие нарушения предписанного ему медицинского

режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному гражданину иск

о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему

медицинской помощи.

     4.4. Страхователь назначает из числа своих работников

представителя для координации взаимоотношений по обязательному

медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику и

застрахованным гражданам в течение 3 рабочих дней. Представитель

Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы  (или  их

дубликаты) для застрахованных граждан.

     4.5. Максимальная ответственность Страховщика по

индивидуальному  риску  (стоимость  медицинской помощи, оказанной

застрахованному гражданину в течение срока действия настоящего

Договора) не определяется.

     4.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у

Страхователя, другой - у Страховщика.

     4.7. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему

Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим

законодательством.

                      5. Юридические адреса сторон                 

Страховщик:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

     Список  застрахованных  граждан,  в  пользу  которых  заключен

настоящий Договор.

     Заверенная  копия  свидетельства  постановки   Страхователя на

налоговый учет.

Страховщик:                                                   Страхователь:

М.П.                                                              М.П.

"___"_______  _____ г.                                       "___"_______ _____ г

Информация об изменениях:

Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 14 февраля 2005 г. N 22 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма договора
о финансировании обязательного медицинского страхования
и (или) обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми
лекарственными средствами
(утв. постановлением Главы Администрации (Губернатора) области от 29 января 2002 г.)

С изменениями и дополнениями от:

14 февраля 2005 г.

"____"_________ _____г.                    N _______

г. Томск

      Томский территориальный фонд обязательного медицинского

страхования в лице исполнительного

директора_________________________________________________________,

                               (Ф.И.О)

действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Фонд",и________________

_________________________________________________________________________________,

         (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии от "____"______________ ______ г.N_____________,

выданной_________________________________________________________________________,

              (наименование организации, выавшей лицензию)

влице____________________________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем

"Страховщик", в соответствии с действующим законодательством

Российской Федерации и Томской области, Правилами обязательного

медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными

постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области,

заключили Договор о нижеследующем:

             1. Предмет Договора и обязанности сторон              

      1.1. Фонд принимает на себя обязательства  по финансированию

деятельности Страховщика для выполнения Страховщиком обязательств

по заключенным договорам обязательного медицинского страхования

граждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика  по

обеспечению необходимыми лекарственными  средствами  отдельных  категорий

граждан по регулируемым ценам. Страховщик принимает на себя обязательства использовать

полученные денежные средства в соответствии с их целевым

назначением и условиями настоящего Договора.

      1.2. Фонд обязуется на основании представленных  Страховщиком

отчетов о численности застрахованных граждан, подтвержденных базами

данных  застрахованных и договорами обязательного медицинского

страхования, ежемесячно перечислять Страховщику денежные средства в

соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми

нормативами и количеством  застрахованных  граждан.  Финансирование

осуществляется согласно расчету, утвержденному Фондом, который

предоставляется Страховщиком до ____ числа каждого месяца по форме,

утвержденной Фондом.

        Фонд  обязуется  перечислять  Страховщику  финансовые   средства на

организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из

численности лиц, имеющих право на  получение  государственной  социальной

помощи в виде набора социальных  услуг,  в  соответствии  с  информацией,

содержащейся в федеральном  регистре  лиц,  имеющих  право  на  получение

государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

      1.3.  Фонд финансирует Страховщика по мере поступления

денежных средств от страхователей.

      1.4.  При неуплате страхователем страховых взносов или

налоговых отчислений на обязательное медицинское страхование Фонд

сообщает об этом Страховщику. Фонд перечисляет Страховщику в этом

случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми

нормативами за счет собственных резервов в течение двух месяцев. По

истечении этого срока Фонд вправе не учитывать при финансировании

Страховщика численность граждан, застрахованных страхователем, не

уплачивающим страховые взносы или налоговые  отчисления на

обязательное медицинское страхование, а Страховщик оплачивает

медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным

страхователем- должником,  в  полном  объеме за счет собственных

средств либо прекращает обязательства в отношении страхователя, не

уплачивающего страховые взносы или налоговые отчисления на

обязательное медицинское страхование.

      1.5.  Фонд рассчитывает и утверждает дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского

страхования в соответствии с порядком определения

дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского

страхования, установленным Федеральным фондом обязательного

медицинского страхования, и в  течение  ____  дней  доводит их до

сведения Страховщика.

        Фонд ежемесячно передает  Страховщику  сведения  о  лицах,  имеющих

право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся

в федеральном регистре,  с  соблюдением  требований   законодательства об

информации, информатизации и защите информации.

      1.6.  Страховщик ведет автоматизированный учет договоров

страхования, персонифицированный  учет  лиц,  получивших  страховые

медицинские полисы обязательного медицинского страхования, передает

в Фонд базы данных действующих и не сданных  страховых  медицинских

полисов,  действующих  и   расторгнутых   договоров   обязательного

медицинского страхования по состоянию на ____ число каждого  месяца

в течение первых ____ дней каждого месяца.

      1.7. Страховщик  обязан  вести  в  письменной  форме  сводный

реестр и в электронном виде полный реестр  застрахованных  граждан,

лечение  которых  по  стационарным  и  стационарозамещающим   видам

медицинской  помощи  он  оплатил.  Форма  реестра   устанавливается

Фондом.

        Страховщик отдельно  ведет  автоматизированный  персонифицированный

учет лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям  граждан  при

оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

      1.8. Отчеты, связанные с численностью застрахованных граждан,

предоставляются Страховщиком Фонду согласно Порядка принятия

отчетов страховых медицинских организаций о численности

застрахованного населения по формам, утвержденным Фондом.

      Страховщик обязан проводить работу по изъятию из обращения не

действующих страховых медицинских полисов.

      1.9.  При недостатке у Страховщика средств для оплаты

медицинской помощи в рамках областной Программы обязательного

медицинского страхования он имеет право обратиться в Фонд за

субвенцией. В течение ____  дней после получения от Страховщика

обоснования потребности в дополнительных средствах Фонд принимает

решение о компенсации Страховщику суммы, недостающей для оплаты

медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с

Положением о порядке предоставления субвенции страховым медицинским

организациям, утвержденным Фондом.

      1.10.  Фонд  предоставляет Страховщику тарифы на оплату

медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

населения Томской области и коэффициенты индексации тарифов не

позднее ____ дней после их утверждения Согласительной комиссией  по

тарифам в системе обязательного  медицинского страхования Томской

области.

      1.11. Фонд предоставляет Страховщику необходимую

согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного

медицинского страхования, касающуюся территории, на которой

действует Страховщик, в течение ____ дней с момента запроса, при

наличии ее в Фонде.

      1.12. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по

ценам не  выше  себестоимости  всю  необходимую  для  осуществления

обязательного медицинского страхования документацию.

      1.13.   Страховщик обязуется осуществлять обязательное

медицинское  страхование граждан в соответствии с действующим

законодательством, Правилами обязательного медицинского страхования

населения Томской области,  положениями, инструкциями Фонда и

Федерального фонда обязательного медицинского страхования и с

учетом информационно-методических писем Фонда и Федерального фонда

обязательного медицинского страхования.

      1.14. Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные в

соответствии  с  областной Программой обязательного медицинского

страхования  своим застрахованным, в объемах и по тарифам,

установленным Тарифным соглашением об оплате медицинской  помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Томской области, и в

соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в

системе обязательного медицинского страхования Томской области,

утвержденным Департаментом  здравоохранения Администрации Томской

области и Фондом.

          Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,

предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными  средствами  по

рецептам врача  (фельдшера)  отдельных  категорий  граждан  при  оказании

амбулаторно-поликлинической  помощи  на  основе   Перечня   лекарственных

средств.

      1.15. При наличии задолженности перед медицинским учреждением

по оплате медицинских услуг и  (или)  перед

фармацевтической организацией по оплате обеспечения граждан  необходимыми

лекарственными средствами Страховщик в течение 3 рабочих дней

обязан перечислить средства, поступившие от Фонда, на расчетный

счет медицинского учреждения и  (или) фармацевтической организации.

      1.16. В случае уменьшения Страховщиком принятого к оплате

счета за  медицинские услуги, оказанные лечебно-профилактическим

учреждением, он обязан уведомить медицинское учреждение о причинах

уменьшения данного счета.

      1.17. Страховщик обязуется осуществлять контроль объема и

качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, в

соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи  в

системе обязательного медицинского страхования Томской области,

утвержденным в установленном порядке.

     Страховщик обязуется  осуществлять  контроль  качества  обеспечения

необходимыми лекарственными средствами отдельных  категорий  граждан  при

оказании   амбулаторно-поликлинической   помощи;   проводить   экспертизу

обоснованности назначенного  им  медикаментозного  лечения;  осуществлять

контроль соответствия назначенных и отпущенных  в  рамках  дополнительной

бесплатной медицинской помощи лекарственных средств.

      1.18.  По результатам  плановой и внеплановой экспертизы

Страховщик обязуется применять к медицинским учреждениям штрафные

санкции, предусмотренные Положением о контроле качества медицинской

помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской

области.

      1.19. Страховщик (по инициативе Фонда) обязуется принимать

участие в контроле за целевым и рациональным использованием средств

обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях  и

способствовать восстановлению  средств  обязательного  медицинского

страхования,  использованных  медицинскими  учреждениями  нецелевым

образом, в соответствии с Положением  о  порядке  возврата  средств

обязательного  медицинского  страхования,