Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

Томской области

от 7 ноября 2007 г. N 172а

Приложение 1

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки отдельным категориям граждан,

проживающих на территории Томской области

В ОГУ "Центр социальной поддержки населения_________________________района"

от__________________________________________________________________ _______

Адрес места жительства по паспорту (виду на жительство): индекс |_|_|_|_|_|_|, ___________________________________________дом|_|_|_| _|, литера |_|_|, кв-ра |_|_|_|_|

Дата регистрацииI_I_I_I_I_I_I, дата рождения I_I_I_I_I_I_I,

телефон (раб, дом, сот)_______________________________________________________

Паспорт (вид на жительство) серия|_|_|_|_|N|_|_|_|_|_|_|

(нужное подчеркнуть)

кем выдан _____________________________________________________________________

дата выдачи|_|_|_|_|_|_|_|_|

Адрес фактического места жительства: индекс I_I_I_I_I_I_I,________________________

_________________________________________, дом |_|_|_|_|, литера |_|_|, кв-ра |_|_|_|_|,

дата регистрации |_|_|_|_|_|_|_|_|, срок регистрации с |_|_|_|_|_|_|_|_| по |_|_|_|_|_|_|_|_|.

В соответствии с законами Томской области от 16 декабря 2004 года N 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области" и от 13 апреля 2006 года N 74-ОЗ "О присвоении звания "Ветеран труда" прошу предоставить мне следующие государственные услуги:

- присвоение звания "Ветеран труда";

- назначение ежемесячной денежной выплаты;

- предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

- назначение денежной компенсации на твердое топливо;

- назначение денежной компенсации на оплату жилого помещения.

В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V" - | | +-+

Ежемесячные денежные и иные меры социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области", не получаю.

Расписка-уведомление о приеме и регисрации# заявления.

Заявление __________ с приложением документов на __________ листах принято

"____________" ________________ 200 ____ г.

Зарегистрировано N ______________ Специалист участка N _________________

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

- копию удостоверения о праве на льготы;

- документы, подтверждающие право на присвоение звания "Ветеран труда";

- документы, подтверждающие право на получение денежной компенсации на оплату жилого помещения:

1)_______________________________________________________________

2)_______________________________________________________________

3)_______________________________________________________________

4)_______________________________________________________________

5)_______________________________________________________________

6)_______________________________________________________________

Прошу выплачивать ежемесячную денежную выплату, денежную компенсацию на твердое топливо, денежную компенсацию на оплату жилого помещения (нужное подчеркнуть):

путем зачисления на личный счет N |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| банка _________________________________________________________________________ ____;

через почтовое отделение связи |__|__|__|__|__|__|.

Прошу уведомить о моем праве на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг следующие организации жилищно-коммунального хозяйства:

I._________________________________________________________________

II_________________________________________________________________

III________________________________________________________________

IV________________________________________________________________

V_________________________________________________________________

VI________________________________________________________________

Согласен на использование своих персональных данных, необходимых для предоставления мер социальной поддержки , полученных из других организаций.

Дата________________________ Подпись заявителя_____________________________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление_________________________________с приложением документов на_____________листах принято

"____"_________________200____г.

Зарегистрировано N____________________ Специалист участка N______