Приложение 1. Заявка на получение разрешения на производство работна территории ЗАТО Северск

Приложение 1

к Правилам благоустройства

и санитарного содержания

территории ЗАТО Северск,

утвержденным Решением Думы

ЗАТО Северск

от 22 марта 2007 г. N 30/16

Заявка на получение разрешения на производство работ на
территории ЗАТО Северск "___"___________ 200 г. N________________

     Наименование организации:

     ________________________________________________________________

     Адрес организации:

     ________________________________________________________________

     Ф.И.О.руководителя:_____________________________________________

     N телефона _____________________________________________________

     Адрес работ: ___________________________________________________

     Участок работ: от ______________  до ___________________________

     Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

     Тротуар (асфальт) ________________кв.м.,

     проезжая часть ________________кв.м., газон _________кв.м.

     грунт_____________ кв.м. бортовой камень  ___________п/м

     Отмостка_____кв.м. деревья и кустарники _________шт. (при

     наличии акта на снос)

     Запрашиваемые сроки работ: начало ____________окончание_________

     Проект согласован:

     _______________________________________________________________

     Наименование работ:___________________________________________

     Гарантии восстановления разрушенных участков благоустройства:

     Сведения о производителе работ:

     1. Ф.И.О.__________________________Должность:_______________________

     2. Место работы_____________________________________________________

     3. Домашний адрес:__________________________________________________

     NN телефонов:_______________________________________________________

     При  прокладке  и   переустройстве   подземных     инженерных