Приложение. Заявление

Приложение

к Положению о доплате

неработающим пенсионерам ЗАТО

Северск, утвержденное Решением

Думы ЗАТО Северск

от 12 июля 2007 г. N 35/4

Заявление

В МУ "Центр жилищных субсидий"

От гр.

Паспорт выдан

Дата выдачи

Место регистрации ___________________________________

Место фактического проживания

Дата рождения по паспорту

Место работы

Сведения об осуществлении предпринимательской деятельности:

Заявление

Прошу назначить, (пересчитать)

Социальные  выплаты  ранее  (не  назначались,  назначались  -     указать

наименование органа соцобеспечения)

Обязуюсь  своевременно  сообщить  в  МУ  "Центр  жилищных     субсидий" о

наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  доплаты  или

изменение ее размера (смена места  жительства,  поступление  на   работу,

регистрация в качестве предпринимателя, обращение в пенсионный  отдел   с

заявлением о перерасчете пенсий).

Прилагаю документы, перечисленные на обороте.

" "  200_ г.                              Подпись

Сведения по паспорту и документам проверил, заявление зарегистрировал: N

" " 200_ г.              Специалист

Линия отреза

_________________________________________________________________________

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Расписка

Заявление гр.

с приложением документов принято " " 200_ г.

и зарегистрировано

недостающие документы_________________________________________________

должны быть переданы до " " 200 _ г.

Специалист отдела __________________________________