Приложение 1. Заявление выплаты компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 1
к Порядку
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда обучающимся
муниципальных общеобразовательных учреждений
и муниципальных общеобразовательных учреждений
для учащихся с ограниченными возможностями здоровья
(с изменениями от 16 января, 24 марта 2015 г.,

12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

Телефон (при наличии) _____________

Заявление
выплаты компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Прошу назначить компенсацию расходов на ____________ учебный год, связанных с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и обратно ___________________________________________________________________

(название общеобразовательного учреждения)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет ________________________________

в кредитной организации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учрежден