Приложение N 1. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе по номинации "Лучшая семейная ферма Томской области"

Приложение N 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета грантов
в форме субсидий победителям
областного конкурса
в агропромышленном комплексе
Томской области

Форма

В Департамент
по социально-экономическому
развитию села Томской области,
адрес: г. Томск, пр. Развития, 3,

_____________________________________,

(Наименование участника отбора)

_____________________________________,

(Адрес участника отбора)

_____________________________________

(Номер документа, удостоверяющего

личность участника отбора,
сведения о его выдаче

(кем, дата)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе в _______ году по номинации "Лучшая семейная ферма Томской области"

Основные показатели деятельности ______________________________________

N п/п	Показатель	Единица измерения	Предшествующий год	Отчетный год	Процент отчетного года к предшествующему году
1	2	3	4	5	6
1.	Прирост поголовья коров молочного направления к уровню предшествующего года	Процент
2.	Прирост реализации крупного рогатого скота на убой (в живом весе) к уровню предшествующего года	Процент
3.	Прирост выручки к уровню предшествующего года	Процент
4.	Площадь земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения в пользовании и (или) собственности	Гектар	х		х
5.	Механизация трудоемких процессов, в том числе:
	навозоудаление	Наличие или отсутствие	х		х
	поение	Наличие или отсутствие	х		х
	доение	Наличие или отсутствие	х		х
6.	Наличие специализированной техники для заготовки сочных кормов, в том числе:	Наличие или отсутствие	х		х
	трактор	Наличие или отсутствие	х		х
	пресс-подборщик, косилка, обмотчик рулонов	Наличие или отсутствие	х		х

1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с областным конкурсом в агропромышленном комплексе Томской области.

2. Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации, соответствие требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 8 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 31.03.2015 N 100а.

3. Я*, __________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора)

даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

номер телефона;

адрес регистрации по месту жительства;

идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение гранта в форме субсидии победителем областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента ____________.

(Подпись)

4. Даю согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, цели и порядка предоставления грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области.

____________________________

* для физических лиц

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1.___________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________________.

Руководитель	_______________________	__________	_______________________________
	(Наименование участника отбора)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати (При наличии)