Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Порядку предоставления
из областного бюджета грантов
в форме субсидий победителям
областного конкурса
в агропромышленном комплексе
Томской области
Форма
В Департамент
по социально-экономическому
развитию села Томской области,
адрес: г. Томск, пр. Развития, 3,
__________________________________
(Наименование участника отбора)
Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе по номинации "За вклад в развитие сельских территорий"
Основные показатели деятельности ______________________________________________
N |
Показатель |
Единица измерения |
Значение показателя |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Доля собственных средств заявителя, направленных на развитие сельских территорий за последние три года |
Процент от прибыли, оставшейся после уплаты налогов |
|
2. |
Длительность осуществления заявителем вложения собственных средств в развитие сельских территорий |
Год |
|
3. |
Количество направлений деятельности по вложению собственных средств заявителя в развитие сельских территорий |
Штук |
|
4. |
Наличие у заявителя концепции (программы, плана) развития сельских территорий за счет собственных средств |
Наличие или отсутствие |
|
1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с областным конкурсом в агропромышленном комплексе.
2. Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации, соответствие требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 8 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 31.03.2015 N 100а.
3. Я, ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора)
даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: г. Томск, пр. Развития, 3, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
номер телефона;
адрес регистрации по месту жительства;
идентификационный номер налогоплательщика.
Цель обработки персональных данных - получение гранта в форме субсидии победителем областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области.
Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента ____________.
(Подпись)
4. Даю согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области.
К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:
1.___________________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________________;
_____________________________________________________________________________.
Руководитель |
__________________________ |
_________ |
________________________________________ |
|
(Наименование участника отбора) |
(Подпись) |
(Фамилия имя отчество (последнее - при наличии)) |
Место печати (При наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.