Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
определения объема и предоставления
из областного бюджета субсидии
Ассоциации инновационного
развития АПК Томской
области на реализацию
мероприятий в сфере
агропромышленного комплекса

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование некоммерческой организации: ___________________________

Юридический адрес некоммерческой организации: _____________________________

Почтовые реквизиты некоммерческой организации: ____________________________

Номер телефона некоммерческой организации: ________________________________

Адрес электронной почты некоммерческой организации: _______________________

Номер факса некоммерческой организации: ___________________________________

Адрес сайта некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации:

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера некоммерческой организации:

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области:

___________________________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: __________________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________

Участники (учредители) некоммерческой организации:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________

Банковские реквизиты некоммерческой организации:

Наименование банка: _______________________________________________________

Расчетный счет получателя субсидии: _______________________________________

Корреспондентский счет банка: _____________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК): ___________________________________

Рейтинг долгосрочной кредитоспособности: __________________________________

Прошу предоставить _________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

субсидию в размере _________________________ рублей ________________ копеек

в соответствии с Порядком определения объема и предоставления из областного бюджета субсидии Ассоциации инновационного развития АПК Томской области на реализацию мероприятий в сфере агропромышленного комплекса, утвержденным приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области Томской области от _______ N _____ (далее - Порядок), на:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии со сметой затрат на использование субсидии и планом мероприятий на период использования субсидии, прилагаемыми к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

1) не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации на первое число месяца, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии;

2) не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью на первое число месяца, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии;

3) не имеет просроченной задолженности по заработной плате на первое число месяца, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии;

4) не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах на первое число месяца, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии;

5) дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, цели и Порядка;

6) обеспечит включение в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения ими условий, цели и Порядка;

7) обязуется соблюдать запрет приобретения получателем субсидии юридическим лицом за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления субсидии иных операций, определенных Порядком;

8) не имеет неустраненных нарушений в части использования бюджетных ассигнований из областного бюджета по целевому назначению, выявленных Департаментом и органами государственного финансового контроля за предшествующие периоды.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

... _______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и

информации.

Должность руководителя некоммерческой организации	_________	______________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________	_______________________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ 20__ г.

Место печати (при наличии)